山東省職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例(2)
山東省職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例
職工醫(yī)療保險(xiǎn)：職能
簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，無須提供發(fā)票。
無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對(duì)因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外的其他損失進(jìn)行補(bǔ)償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)用等。
“錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)通常來說，如果已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，則比較適合選擇重大疾病保險(xiǎn)搭配津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)沒有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險(xiǎn)公司就必須賠償。
投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險(xiǎn)公司各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天)。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用的部分賠付，而且三家保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院醫(yī)療津貼。
解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。
醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問題。這個(gè)問題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用，其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用，和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無關(guān)，屬于“定值保險(xiǎn)” 的一種。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)：生育險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并
(一)統(tǒng)一參保登記
隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，促進(jìn)應(yīng)保盡保。
(二)統(tǒng)一基金征繳
生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，按照單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力等情況，適時(shí)調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率，具體由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局研究提出意見，報(bào)市政府審定后公布實(shí)施。
(三)統(tǒng)一基金管理
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，各區(qū)縣(自治縣)合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)基金實(shí)際結(jié)余并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行社?；鹭?cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度和基金可持續(xù)運(yùn)行。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。
(四)統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。進(jìn)一步完善全市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議內(nèi)容中增加生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
(五)統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦流程，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，確保生育醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)準(zhǔn)確反映生育待遇享受人數(shù)、待遇支付等情況。
(六)職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變
兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《重慶市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《重慶市人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)：覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法
城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū))。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
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