企業(yè)辦公寫字樓場(chǎng)地租賃合同
在租賃寫字樓辦公室的時(shí)候，雙方為達(dá)成良好的友誼需要簽署合同，小編今天就給大家分享一下場(chǎng)地租賃合同，歡迎大家來多多參考一下哦
寫字樓辦公室租賃合同范本
甲方(出租方)：乙方(承租方)： 身份證號(hào)： 身份證號(hào)：
地址： 地址：
電話： 電話：
甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就租賃_花果園F區(qū)中央商務(wù)區(qū)六號(hào)樓2409房屋事宜達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
一、房屋位置及面積：該房屋位于 貴陽市花果園F區(qū)中央商務(wù)區(qū)六號(hào)樓”產(chǎn)權(quán)標(biāo)識(shí)24層9號(hào)房(實(shí)際標(biāo)識(shí) 座 室)，建筑面積為：58.63 平方米(以下簡稱該房屋)。
二、租賃用途：乙方租賃的該房屋僅用于辦公，不得從事違反國家法律、法規(guī)的經(jīng)營活動(dòng)，不得擅自改變其用途。
三、租賃期限：
3.1本合同租賃期為：五年，即自20xx年 5 月15 日起至 20xx年5月16日止。免租裝修期為 3個(gè)月，即自20xx年5月 15日至 20xx年8月16日，免租裝修期間免收房屋租金，但乙方仍需按時(shí)向宏立城物業(yè)管理有限公司繳納這期間的物業(yè)管理費(fèi)、電費(fèi)等費(fèi)用。
3.2續(xù)租：該房屋租賃期限屆滿，乙方即享有優(yōu)先續(xù)租權(quán)。乙方如需繼續(xù)租用，應(yīng)當(dāng)在租賃期限屆滿前三個(gè)月書面向甲方提出，續(xù)租租金按照當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)行情由甲乙雙方協(xié)商確定，如上浮則不超過原租金的5%。
四、租金
4.1該房屋每月的租金按建筑面積計(jì)算為 30 元/平方米(稅后租金)，共計(jì)1758元(大寫：人民幣：壹仟柒佰伍拾捌元整);租金發(fā)票由乙方自行負(fù)責(zé)。
4.2乙方采取按每6個(gè)月為一期支付的方式向甲方交付租金，并在每一期到期3個(gè)工作日前向甲方支付下一期租金。每一期的租金計(jì)：_10548元人民幣(大寫：壹萬零伍佰肆拾捌元整)。第一期的租金應(yīng)于20xx年5月16日前支付。
4.3甲方收到乙方租金后，向乙方出具收據(jù)。
五、履約保證金
5.1履約保證金按壹個(gè)月租金標(biāo)準(zhǔn)收取。
5.2在雙方簽訂本租賃合同后，乙方應(yīng)于 20xx年5 月16日前支付履約保證金(計(jì)：1758元(大寫：人民幣：壹仟柒佰伍拾捌元整)甲方收到保證金后向乙方出具收據(jù)。
5.3履約保證金的退還：租賃期滿，經(jīng)甲方驗(yàn)收，若乙方承租的房屋無損壞(雙方特殊約定
和自然磨損除外)，且無其它欠款，在乙方辦理退房手續(xù)時(shí)退還(不計(jì)息);若因乙方違約導(dǎo)致合同提前解除或終止，履約保證金不予退還。
六、房屋裝修
6.1乙方在裝飾裝修該房屋前，需將裝修方案和施工圖紙，向廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司申報(bào)，并經(jīng)審核同意后，方可入場(chǎng)施工。如涉及改變房屋結(jié)構(gòu)、原有消防布局等裝修，乙方則須向政府有關(guān)主管部門進(jìn)行報(bào)批并經(jīng)主管部門審核同意后，乙方方可實(shí)施裝修。
6.2乙方所有裝修活動(dòng)應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，遵守裝飾裝修中的禁止行為和注意事項(xiàng)。
6.3乙方進(jìn)行房屋裝飾裝修、增添設(shè)施、中央空調(diào)和消防設(shè)施改造等產(chǎn)生的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)。
七、甲方的權(quán)利及義務(wù)
7.1甲方確保擁有該房屋的所有權(quán)，如有抵押或債務(wù)糾紛應(yīng)向乙方明示。簽定本協(xié)議時(shí)甲方應(yīng)向乙方出示該房屋的產(chǎn)權(quán)證、國土證及本人身份證原件并將復(fù)印件作為本合同的附件。如甲方未辦理房屋產(chǎn)權(quán)證時(shí)，應(yīng)出示購房合同原件。
7.2甲方應(yīng)于20xx年4月16日前將該房屋交付乙方使用。
7.3甲方委托廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司在日常管理工作中，有權(quán)監(jiān)督乙方遵守本物業(yè)《業(yè)主臨時(shí)公約》、《物業(yè)使用手冊(cè)》、《前期物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)物業(yè)管理制度。
7.4在本合同租賃期內(nèi)，如該房屋發(fā)生轉(zhuǎn)讓時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，本合同繼續(xù)履行。
7.5甲方委托廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司負(fù)責(zé)本物業(yè)的公共設(shè)備設(shè)施、共用部位的維修、養(yǎng)護(hù)和管理，負(fù)責(zé)維護(hù)公共秩序和安全防范事項(xiàng)的協(xié)助管理。
7.6按本合同之第五條至第七條規(guī)定，向乙方收取租金。
7.7 租賃期滿后或因乙方責(zé)任導(dǎo)致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權(quán)選擇以下權(quán)利中的一種： 第一種。
?、僖栏接诜课莸难b修歸甲方所有。甲方不承擔(dān)為乙方變賣、保管、賠償?shù)蓉?zé)任。 ②要求乙方恢復(fù)原狀。
③向乙方收取恢復(fù)工程實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。
8.8未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋轉(zhuǎn)租他人。
八、乙方的權(quán)利及義務(wù)
8.1按時(shí)足額繳納該房屋租金及本合同第五條、第六條明確的有關(guān)費(fèi)用。
8.2租賃期內(nèi)擁有該房屋及其共用部位的使用權(quán)。
8.3乙方應(yīng)遵守本物業(yè)《業(yè)主臨時(shí)公約》、《物業(yè)使用手冊(cè)》及各項(xiàng)物業(yè)管理制度，履行《前期物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議》所約定的權(quán)利和義務(wù)。
8.4如乙方使用不當(dāng)或人為損壞房屋設(shè)施設(shè)備的，由乙方負(fù)責(zé)賠償損失并恢復(fù)原狀。
8.5甲方或廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司對(duì)該房屋進(jìn)行修繕或處理突發(fā)事件采取避險(xiǎn)措施時(shí)，乙方應(yīng)積極配合。
8.6按照公平、合理、安全的原則，正確處理物業(yè)的給排水、通風(fēng)、采光、通行、衛(wèi)生、環(huán)保等方面的相鄰關(guān)系，不得侵害他人的合法權(quán)益。
8.7負(fù)責(zé)做好該房屋的消防管理、安全防范等工作，如因乙方疏忽或管理不善，造成安全事故，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。
8.8房屋使用中產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)：
8.8.1乙方自用部位的設(shè)施設(shè)備、裝飾裝修的日常修繕、維護(hù)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
8.8.2乙方物業(yè)管理費(fèi)、停車費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、電話費(fèi)、室內(nèi)電費(fèi)等使用該房屋中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
九、合同的變更、解除與終止
9.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除、變更、終止本合同。
9.2乙方有下列情形之一的，甲方可單方面解除合同，收回房屋：
?、偕米詫⒃摲课蒉D(zhuǎn)租、分租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、聯(lián)營、入股或與他人調(diào)劑交換的;
?、诔凶馊死梅课葸M(jìn)行非法活動(dòng)，損害公共利益的;
③無故拖欠租金1個(gè)月以上的(含1個(gè)月);
?、芪唇?jīng)甲方書面同意，拆改變動(dòng)房屋結(jié)構(gòu)的。
10.3租賃期滿合同自然終止。
十、違約責(zé)任
10.1甲方不按合同約定提供該房屋供乙方使用，逾期甲方每日按月租金的 5 ‰向乙方支付違約金。
10.2乙方無故拖欠租金1個(gè)月以上的(含1個(gè)月)，則甲方有權(quán)單方面解除合同，收回該房屋，沒收壹個(gè)月租金的履約保證金，并追收所欠費(fèi)用。
10.3未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋轉(zhuǎn)租，否則視為乙方違約，乙方則應(yīng)向甲方支付兩個(gè)月房租作為違約金，并承擔(dān)給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失。
10.4乙方違反《業(yè)主臨時(shí)公約》、《業(yè)主公約》、《前期物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議》或本物業(yè)管理制度，甲方或時(shí)代廣場(chǎng)物業(yè)管理有限公司有權(quán)制止、要求其限期整改、恢復(fù)原狀、賠償損失，并由乙方承擔(dān)一切法律責(zé)任。
10.5 租賃期內(nèi)甲方單方面解除本協(xié)議或由于甲方的原因?qū)е乱曳桨犭x房屋，甲方應(yīng)雙倍向乙方返還履約保證金并賠償乙方的裝修損失(合理折舊后)。
10.6一方違約給守約方造成的經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任，由違約方全部承擔(dān)。
十一、爭(zhēng)議的解決
甲乙雙方因執(zhí)行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商未果，任何一方有權(quán)向該房屋所在地的人民法院起訴。
十二、通知
本合同項(xiàng)下的全部通知應(yīng)為書面形式，且在下列情況下應(yīng)視為已經(jīng)充分送交：(1)專人遞送;(2)通過掛號(hào)或保證遞送的郵件發(fā)出;(3)通過電傳、電報(bào)或傳真形式發(fā)送并取得必要的回答。
下列情況下通知應(yīng)視為有效送達(dá)：(1)專人遞送到對(duì)方約定的地址;
十三、其他約定
甲方簽定本協(xié)議之前要向乙方出示本人身份證以及該房屋的產(chǎn)權(quán)證或購房合同的原件及復(fù)印件，如甲方未能出示，則乙方有權(quán)延遲支付保證金及租金，直到甲方出示該房屋的產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。若由于甲方未能出示該房屋的產(chǎn)權(quán)證或購房合同復(fù)印件而影響乙方正常使用該房屋，則甲方須承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任并且賠償給乙方所造成的經(jīng)濟(jì)損失。
十四、本合同壹式兩份，甲方壹份，乙方壹份。經(jīng)雙方簽字、蓋章，并于乙方支付履約保證金后生效。
合同附件：
甲方提供：1、商品房買賣合同備案表或房產(chǎn)證復(fù)印件(含平面圖) 2、產(chǎn)權(quán)人身份證復(fù)印件
乙方提供：1、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2、法人代 表身份證復(fù)印件
甲 方(蓋章)：乙方(蓋章)： 證件號(hào)碼：
簽 字：
日 期：
簽字： 日期：
寫字樓辦公室租賃合同
出租人(甲方)：____________
身份證號(hào)：_______________
聯(lián)系電話：_______________
承租人(乙方)：____________
身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話：________________
依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就房屋租賃的有關(guān)事宜簽訂本合同：
第一章 租賃房屋基本情況
第一條 房屋坐落于____市 ，建筑面積____平方米。
第二條 房屋權(quán)屬狀況：甲方是房屋的所有權(quán)人，對(duì)該房屋享有合法的出租權(quán)利。
第三條 租賃用途：辦公
第二章 租賃期限
第四條 房屋租賃期自 ____年____月____日至____年____月____日。
第三章 租金、租賃押金、物業(yè)管理費(fèi)、其他雜費(fèi)
第五條 雙方約定租金為人民幣_(tái)___元/月;支付方式押____個(gè)月的租金，付____個(gè)月的租金。
第六條 租金支付方式為：
1、按每____個(gè)月為一期支付 ;
2、首期租金____元，于簽署本合同同時(shí)支付，以后各期租金提前十天支付，交付時(shí)間分別是：____年____月____日、 ____年____月____日 、____年____月____日。
第七條 乙方同意支付甲方租賃押金人民幣_(tái)___元，以保證乙方退租時(shí)結(jié)清所欠租金及其他雜費(fèi)，該筆租賃押金由乙方在簽署本合同同時(shí)支付給甲方。本合同到期后，如乙方不再續(xù)約，并已結(jié)清所欠租金及其他雜費(fèi)，且將公司注冊(cè)地址遷出后，由甲方將剩余押金返還給乙方。
第八條 租賃期間，甲方承擔(dān) 費(fèi)，乙方承擔(dān) 等與乙方經(jīng)營產(chǎn)生的直接費(fèi)用。
第四章 租賃房屋交付
第九條 甲方應(yīng)當(dāng)于年月日向乙方交付房屋鑰匙，并按照交接清單由甲、乙雙方清點(diǎn)房屋現(xiàn)狀。
第十條 甲方應(yīng)當(dāng)結(jié)清本合同簽訂之前發(fā)生的與房屋有關(guān)的一切費(fèi)用。
第五章 租賃房屋維修及交還
第十一條 如乙方為辦公需要對(duì)房屋進(jìn)行裝修和改造，應(yīng)進(jìn)過甲方同意，并且裝修和改造方案必須符合消防及工程安全要求。
第十二條 本合同終止時(shí)，乙方應(yīng)在合同終止當(dāng)日將該租賃物業(yè)交付甲方，乙方須保證房屋內(nèi)的固定附著物、設(shè)備、設(shè)施完好無損(自然磨損除外)，由于乙方過失造成該租賃物業(yè)損壞的，由乙方負(fù)責(zé)修復(fù)。
第六章 甲方的權(quán)利和義務(wù)
第十三條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、 甲方承諾該房屋為其合法擁有并已具備合法出租的資格。由于甲方不具備合法擁有及出租該房屋，所造成的損失應(yīng)由甲方負(fù)責(zé);
2、 甲方保證在出租期內(nèi)房屋可以被正常使用，甲方不得無故干涉乙方的正常使用行為;
3、 甲方須提供乙方辦理注冊(cè)工商、稅務(wù)等政府部門要求提供的相關(guān)材料;
4、 房屋及所屬設(shè)施由于自然老化、政府改造等原因造成的維修或更換，由甲方承擔(dān);
5、 甲方應(yīng)按時(shí)向物業(yè)管理公司繳納物業(yè)管理費(fèi)、取暖費(fèi)，以免影響乙方的權(quán)利，如甲方原因未向物業(yè)管理公司繳納物業(yè)管理費(fèi)造成乙方權(quán)利受損，乙方有權(quán)從租金內(nèi)扣減直接向物業(yè)管理公司繳納。
第七章 乙方權(quán)利和義務(wù)
第十四條 乙方權(quán)利和義務(wù)
1、 乙方應(yīng)保證提供的身份資料完整屬實(shí)并保證在承租期內(nèi)合法使用該房屋;
2、 按照本合同第三章的規(guī)定按時(shí)如數(shù)支付租金;
3、 乙方未能合法、合理使用租賃房屋，導(dǎo)致房屋損壞的，乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)維修，并承擔(dān)費(fèi)用;
4、 乙方未經(jīng)甲方書面同意，不得將房屋轉(zhuǎn)租;
5、 在租賃期間，乙方主體發(fā)生分立、合并時(shí)要提前通知甲方，并保證有關(guān)乙方的合同義務(wù)由分立、合并后存續(xù)的機(jī)構(gòu)承繼;
6、 乙方因經(jīng)營發(fā)生的一切責(zé)任及后果由乙方獨(dú)立承擔(dān)，與甲方無關(guān);
7、 在合同到期或終止前30天內(nèi)，乙方允許甲方或其代理人帶領(lǐng)客戶進(jìn)入該租賃房屋視察，但須提前通知乙方。
第八章 甲、乙雙方的違約責(zé)任
第十五條 甲、乙雙方任何乙方違反本合同約定給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠付對(duì)方的損失。
第十六條 甲方延期交付房屋，每逾期一天，應(yīng)向乙方支付雙倍日租金的違約金;逾期超過7天則視為甲方違約，乙方有權(quán)解除本合同，甲方雙倍返還租賃押金及已付租金。
第十七條 合同終止時(shí)乙方延期交付房屋，每逾期一天，應(yīng)向甲方支付雙倍日租金的違約金，違約金從租賃押金中扣除。
第十八條 乙方逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按應(yīng)付租金的千分之十支付違約金，拖欠租金超過7天，甲方有權(quán)解除本合同，收回房屋;甲方通知乙方解除合同3日后，房屋內(nèi)遺留物品，視乙方放棄，甲方有權(quán)處置。
第十九條 乙方提前解除本合同，應(yīng)提前30天通知甲方，租賃押金不予退還。
第二十條 甲方若逾期退還乙方租賃押金，每逾期一天，則甲方需按租賃押金的千分之十支付違約金。
第二十一條 甲方提前解除本合同，應(yīng)提前30天通知乙方，并賠償乙方一個(gè)月租賃押金。
第九章 本合同變更、續(xù)簽
第二十二條 本合同條款在執(zhí)行中需要變更的，變更一方應(yīng)提前書面通知對(duì)方，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致后簽訂變成協(xié)議。
第二十三條 乙方對(duì)租賃房屋在同等條件下享有優(yōu)先續(xù)約的權(quán)利。更新合同條件時(shí)必須合情合理，各方均不允許一意孤行、無視行情、損壞對(duì)方的利益。本合同到期前1個(gè)月內(nèi)，甲、乙雙方可就續(xù)簽合同進(jìn)行磋商。
第十章 不可抗力
第二十四條 由于不可抗力的原因?qū)е伦赓U房屋毀損和造船甲方或乙方損失的，或不可抗力的原因?qū)е卤竞贤荒苈男械模?、乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
第十一章 爭(zhēng)議解決方式
第二十五條 因本合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議，甲、乙雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，甲乙任何一方均有權(quán)利通過北京仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁或法院訴訟解決問題。
第十二章 本合同的生效及其他
第二十六條 本合同未盡事宜可由甲、乙雙方另行協(xié)商確定。
第二十七條 本合同附件作為本合同的必要組成部分，與本合同條款具有同等法律效力。
第二十八條 本合同一式兩份，簽字并支付款項(xiàng)后生效，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
出租人(甲方)簽章：_______________承租人(乙方)簽章：______________
____年____月____日
企業(yè)辦公寫字樓租賃合同
甲方：_____________
法定代表人：__________
地址：________________
電話：_______________
乙方：______________
法定代表人：________
地址：_____________
電話：______________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《物權(quán)法》等法律規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、互利的原則就乙方承租甲方房屋一事達(dá)成如下協(xié)議：
第一條房屋基本情況
1.房屋位( )____室，面積________m?，房屋所有權(quán)證號(hào)：___，土地使用權(quán)證號(hào)：____。
2.房屋產(chǎn)權(quán)為甲方所有。
第二條租期
1.租期為___年___月___日至____年____月____日。
2.租期屆滿，甲方若繼續(xù)出租乙方有權(quán)在同等條件下優(yōu)先租賃。
第三條租金
1.房屋租金為每年_____元，每半年付一次。
2.簽訂合同時(shí)乙方付給甲方押金____元，合同期滿甲方退還乙方。
3.租期內(nèi)未經(jīng)協(xié)商一方不得變化租金。
第四條 甲方權(quán)利與義務(wù)
1.甲方保證房屋符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，能用于正常辦公，否則乙方有權(quán)解除合同，甲方應(yīng)賠償乙方損失。
2.甲方應(yīng)于租期開始前將房屋交予乙方，延遲交付應(yīng)承擔(dān)違約金。
3.甲方保證房屋證件齊全真實(shí)，無所有權(quán)、使用權(quán)糾紛，因出賣、抵押等產(chǎn)生的房屋權(quán)利糾紛由甲方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)由此給乙方帶來的損失;乙方有權(quán)解除合同并由甲方賠償損失。
4.甲方負(fù)擔(dān)支付房屋物業(yè)費(fèi)用。
5.甲方對(duì)房屋進(jìn)行裝修并提供供暖、供水、供電、電話、網(wǎng)絡(luò)、消防設(shè)施，對(duì)自然損壞應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修理。
6.房屋或其內(nèi)設(shè)施非因乙方故意或使用不當(dāng)而損壞，甲方應(yīng)在收到乙方通知2天內(nèi)進(jìn)行維修，若超過兩天未維修應(yīng)賠償乙方因此所受損失;若乙方自行維修甲方應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用。
第五條乙方權(quán)利與義務(wù)
1.乙方應(yīng)及時(shí)足額繳納房租，()若超過一月未繳甲方有權(quán)解除合同并沒收押金。
2.乙方不得擅自改變房屋結(jié)構(gòu)，如需改造房屋須經(jīng)甲方同意。
3.乙方因工作需要并經(jīng)甲方同意方可對(duì)房屋進(jìn)行裝修。
4.乙方自行承擔(dān)水、暖、電、網(wǎng)、電話費(fèi)用。
5.乙方保證對(duì)房屋進(jìn)行辦公用，不進(jìn)行違法活動(dòng)。
6.乙方應(yīng)合理使用房屋及設(shè)施，因故意損壞或使用不當(dāng)應(yīng)承擔(dān)修理或重?fù)Q責(zé)任。
7.租賃期內(nèi)甲方轉(zhuǎn)移房屋所有權(quán)不影響租賃合同效力。
8.租賃期滿乙方不再續(xù)租則應(yīng)自行搬離，但甲方應(yīng)給予7天搬遷時(shí)間。
第六條 任何乙方若提前終止合同須提前一月通知對(duì)方。
第七條 任何一方未經(jīng)對(duì)方書面同意不得轉(zhuǎn)讓合同權(quán)利義務(wù)。
第八條 因不可抗力如政府拆遷、地震造成房屋損壞雙方互不負(fù)責(zé)，本合同自動(dòng)解除。
第九條 產(chǎn)生糾紛雙方應(yīng)友好協(xié)商，無法達(dá)成一致應(yīng)在房屋所在地法院起訴，訴訟中除爭(zhēng)議部分外合同其他條款效力不受影響。
第十條 本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
第十一條 本合同壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：_____________________ 乙方：_____________________
代表人簽字：_______________ 代表人簽字：_______________
日期：_____________________ 日期：_____________________
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