病歷管理規(guī)定3篇
病歷管理規(guī)定3篇
病歷管理規(guī)定是基于對 病人病歷有效保管管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益而制定的。下面是病歷管理的相關(guān)規(guī)定，歡迎參閱。
病歷管理規(guī)定1
根據(jù)《無錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院住院病歷運行實際，特制訂本規(guī)定。醫(yī)務(wù)科作為質(zhì)量控制部門，負責(zé)對本規(guī)定進行監(jiān)督和實施。
一、有關(guān)醫(yī)護人員均應(yīng)熟知《病歷書寫規(guī)范》及《無錫市住院病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)》并認真執(zhí)行，科主任、護士長對本科室病歷中存在的問題應(yīng)及時研究解決，科室有關(guān)會議應(yīng)該把病歷質(zhì)量管理問題作為重點內(nèi)容之一，科主任為病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室的病歷質(zhì)量監(jiān)督員要按要求及時向科室負責(zé)人反饋病歷運行情況。
二、住院病歷必須在24h內(nèi)完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內(nèi)完成，病人出院后病歷必須在24h內(nèi)歸檔。首次病程錄8小時內(nèi)未完成的每次扣10元，住院病歷24小時內(nèi)未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時內(nèi)未歸檔的每次扣50元。
三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線，如發(fā)現(xiàn)兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。
四、在檢查中發(fā)現(xiàn)主訴不能導(dǎo)致第一診斷的扣50元。
五、現(xiàn)病史中必須要有診斷資料，無鑒別診斷的扣20元。
六、首次病程記錄中對待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性(形式化，未結(jié)合實際病情展開討論)或無主治以上醫(yī)師審簽，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(對于上級醫(yī)師的審簽意見應(yīng)尊重，可以探討，或探討后達成一致后執(zhí)行)。
七、對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫(yī)師查房記錄，重點檢查與討論，并審簽(在診治中如床位醫(yī)師向上級醫(yī)師反映病情并要求進行查房、討論、會診，而未進行，則一
并追查上級醫(yī)師的責(zé)任)。如未完成每份扣20元。
八、科主任或副主任醫(yī)師未對危重、疑難病人進行查房或者查房后未對病情進行分析和對進一步診療提出意見，發(fā)現(xiàn)一次扣20元(為避免出現(xiàn)上級醫(yī)師已做以上工作，但床位醫(yī)師未記錄的現(xiàn)象，對床位醫(yī)師一并處罰，科主任或副主任醫(yī)師有責(zé)任對所查病人的查房記錄及時審簽)。
九、在病程記錄中，應(yīng)及時記錄對病情變化、檢查結(jié)果異常的分析、判斷、處理及處理結(jié)果，如未記錄，追查床位醫(yī)師的責(zé)任，每次扣20元。(床位醫(yī)師不在，追查值班醫(yī)師的責(zé)任，絕對不允許因為要完成以上工作而不去處理病情，或四處尋找床位醫(yī)師而置病人病情于不顧，應(yīng)該是邊處理邊與床位醫(yī)師聯(lián)系)。
十、病程記錄應(yīng)對會診意見和執(zhí)行情況進行記錄，如無及時記錄每次扣10元。
十一、對重要醫(yī)囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。
十二、對于確診或治療有困難的病人和應(yīng)討論的手術(shù)病例，病程記錄中應(yīng)記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫(yī)師有權(quán)利向科室提出科內(nèi)討論，討論結(jié)果必須要有進一步的診療意見，病歷質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)也明確指出，如果這種討論僅有床位醫(yī)師和主持者的發(fā)言記錄則視為重度缺陷，如未開展這項工作每次扣50元。
十三、手術(shù)記錄的完成時間為當(dāng)日當(dāng)班完成，未及時完成扣50元。
十四、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。 十五、病程記錄中缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄的每一次扣20元。
十六、治療措施明顯不正確，或不及時而貽誤搶救與治療的，這對于病歷質(zhì)量來講屬重大缺陷，從醫(yī)療行為來講則是對病人的極端不負責(zé)任，院部將另行討論處理。
十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標(biāo)準(zhǔn)要有搶救與治療記錄，如無記錄每次扣20元。
十八、病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對死亡病例要以科室為單位進行討論，討論中有兩項內(nèi)容必須寫清，即：死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，且以上內(nèi)容不能僅為床位醫(yī)師與主持者發(fā)言，無討論每次扣50元，討論記錄不符合規(guī)定每次扣30元。
十九、病程記錄與護理記錄必須一致，否則每次扣20元。 二十、知情同意(包括手術(shù)、特殊檢查的患者簽名)或委托書及被委托人的身份證復(fù)印件均要落實到位，落實不到位每次扣10元。
二十一、病危病人一定要發(fā)放書面病危通知書，在檢查中發(fā)現(xiàn)未發(fā)放的每次扣50元。
二十二、遇上級部門抽查病歷時，對于甲級病歷達標(biāo)科室給予1000元獎勵，另甲級病歷書寫者每份200元獎勵，若科室出現(xiàn)丙級病歷，扣除科室獎金500元，該份病歷書寫者扣100元，并影響晉升晉級。
注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預(yù)測性，對醫(yī)務(wù)科在實施督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，院長辦公會根據(jù)實際情況進一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計扣款不超100元。
宜興市周鐵醫(yī)院
病歷管理規(guī)定2
一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。?
二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件、介紹信復(fù)印病歷的有關(guān)資料。?
三)要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。?
四)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。?
五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。?
六)病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。?
七)為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。?
八)病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。?
病房病歷管理規(guī)定?
一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
二)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。?
三)患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對患者實施醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱、復(fù)印病歷。本院人員以胸卡為標(biāo)識。住院期間因醫(yī)療活動、復(fù)印或復(fù)制等，需要帶病案離開病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)專門人員負責(zé)攜帶和保管。不得交給患者及其家屬攜帶。病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。?
四)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。?
五)因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)由借出者歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。?
六)嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負。?
七)病歷封存的處理程序：?封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存(病案室需留復(fù)印件)。?
(八)轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動終結(jié);長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的;發(fā)生醫(yī)療事故爭議時;患者死亡的醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：入院記錄(住院志)、手術(shù)同意書、體溫單、手術(shù)及麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊治療同意書、化驗單(檢驗報告)、病理檢查報告單、醫(yī)學(xué)影象檢查單、護理記錄單、特殊檢查同意書、出院記錄。
病歷管理規(guī)定3
根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：
一、病歷歸檔
1、 住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔)，遇節(jié)假日順延。
2、 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。
3、 病歷歸檔時間：每日下午(17:00前)。
4、 病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單，自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。
5、 病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質(zhì)控。
6、 為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢查、評審、復(fù)印、處方點評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。
7、 任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。
二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定
1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護士完成初級質(zhì)控并簽字。
2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控。
3、對質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經(jīng)核實后適當(dāng)順延，但最長不能超過10天)。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。
三、病歷復(fù)印
1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。
2、若患者需要進一步治療，請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。 本規(guī)定自20xx年7月5日起正式執(zhí)行。