2022手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5篇
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2021手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書1
我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程,我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi),我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤:急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓:高于180/100mmhg
4.血液?。贺氀籽?、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免,但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時,我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥??赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適,這種不適所持續(xù)的時間不可確定,可能是不可逆的。
三、醫(yī)生已經(jīng)告訴我:對于任何拔牙后的病人,目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求
1.所咬棉卷在30分鐘后取出。
2.當(dāng)日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿傷及創(chuàng)口,以預(yù)防出血。
3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食,食物不宜過熱, 并且避免用患側(cè)咀嚼。
4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,更不宜反復(fù)吸吮,以防出血。
5.復(fù)雜拔牙,術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,以減輕局部腫痛。
6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?,F(xiàn)象,如出血較多應(yīng)及時來院檢查。
7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術(shù)1-2個月后,應(yīng)及時鑲牙,以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,醫(yī)生電話:_________________________。
四、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解,我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的.麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查,我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議,如符合我的利益,我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此,我進(jìn)一步建議:在我的治療前或當(dāng)中,我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由_________醫(yī)生向我解釋。
病人(簽字):_________ 證人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點:_____________ 簽訂地點:_____________
2021手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書2
人流術(shù)是計劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一,由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性,仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外,例如:
1、吸宮不全;
2、子宮穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕;
5、人工流產(chǎn)綜合癥;
6、羊水栓塞、氣體栓塞;
7、宮內(nèi)及宮外同時妊娠,吸除宮內(nèi)妊娠,未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠;
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等;
9、其他意外。
對上述情況,病人及家屬表示理解,并同意手術(shù),請簽字為證。
受術(shù)者姓名: 病人或家屬(請注明關(guān)系):
手術(shù)醫(yī)師:
年 月 日
2021手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書3
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法,屬宮腔操作,在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥,且與個體因素有關(guān),其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%,宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常(如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等)。
1、人工流產(chǎn)綜合癥:常在手術(shù)過程中發(fā)生,癥狀可輕可重,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗,重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留:如妊娠天數(shù)少,著床晚或位于宮角,引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮,使操作帶來一定困難,即可造成組織殘留,如組織殘留可影響子宮收縮致出血,感染等,須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血,必要時切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕,多次宮腔操作史者,子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血:子宮肌瘤合并妊娠,畸形子宮,宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機(jī)化,過期流產(chǎn),葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或?qū)m腔粘連:人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作,術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜,有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染,易發(fā)生。人流次數(shù)越多,發(fā)生率越高。
6、不孕癥:少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連,內(nèi)膜損傷過度,以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑:
(1)注意休息,增加營養(yǎng)。
(2)避孕、禁房事一個月。
(3)禁盆浴、游泳一個月。
(4)口服抗生素預(yù)防感染。
(5)在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。
________上述情況,_______手術(shù),請病人或家屬簽字____________。
電話:
家庭住址:
年 月 日
2021手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書4
1.麻醉意外,心跳、呼吸驟停,藥物過敏性休克;
2.術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件,需截指;
3.術(shù)中血管損傷廣泛,需行靜脈移植;
4.術(shù)中需要縮短骨質(zhì),必要時可能作關(guān)節(jié)融合;
5.術(shù)后發(fā)生血管危象,需再次手術(shù)探查;
6.術(shù)后再植指體壞死,需要二期手術(shù)切除;
7.術(shù)后傷口感染、化膿,傷口不愈合或延遲愈合;
8.術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎;
9.術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差,手指感覺功能恢復(fù)不良;
10.術(shù)后肌腱粘連,手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良;
11.術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合;
12.術(shù)后再植指外觀差;
13.止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn);
14.其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。
2021手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書5
科別:_____________
床號:_____________
住院號:___________
姓名:_____________
性別:_____________
年齡:_____________
入院日期:_________
手術(shù)日期:_________
術(shù)前診斷:手術(shù)必要性。
擬施手術(shù):_________。
麻醉方式:_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥,特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
(1)術(shù)中出血,嚴(yán)重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。
(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況,如病變?yōu)槟[瘤,大血管及周圍臟器損傷,腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
(1)戳孔感染。
(2)術(shù)后腹腔內(nèi)出血,必要時輸血或二次手術(shù)。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生,重者危及生命,甚至死亡,如出現(xiàn)上述并發(fā)癥,望患者及家屬予以諒解,協(xié)助治療。如同意手術(shù),請簽字,立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系:_______ 意見:___________
病員簽名:___________________ 意見:____________
醫(yī)師簽名:___________________
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