經(jīng)濟社會的發(fā)展促使人們生育觀念發(fā)生改變，生育率下降，人口老齡化成必然趨勢。眾多發(fā)達國家和新興工業(yè)化國家是這樣，中國也是這樣。老齡社會可能發(fā)生的長期護理費用構(gòu)成老年人安度晚年的巨大威脅。為了應對這一挑戰(zhàn)，世界各國自覺不自覺的選擇了長期護理保險制度。

　　一、國外長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀。

　　目前，國外存在商業(yè)和社保兩種長期護理保險制度，前者以美國為代表，后者以日本為代表。美國在 20 世紀 70 年代開始經(jīng)營商業(yè)性質(zhì)的長期護理保險，日本在 2000 年將長期護理保險作為社會保障體系的一部分，建立了長期護理保險體系。

　　1.美國長期護理保險發(fā)展情況。20 世紀 70 年代，長期護理保險開始在美國出現(xiàn)。20 世紀 80 年代，雖然政府出臺許多推廣長期護理保險政策，但發(fā)展緩慢。到 20 世紀 90 年代，隨著 1996 年出臺的聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責任法案等政策出臺，長期護理保險才得到迅速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，在 2002 年，104 家保險公司銷售了超過 90 萬份長期護理保險單，市場份額達到人身保險市場的 21% 。截至 2008 年底，美國近 600萬人購買了長期護理保險，保費收入約占人壽保險市場 30%的份額。美國長期護理保險是以商業(yè)保險的形式存在，長期護理保險承保被保險人入住護理院、使用社區(qū)服務和家庭健康護理服務等產(chǎn)生的護理費用進行補償，可以是全天候的專業(yè)護理，也可以是非全日的中級護理與日常護理。家庭護理在美國長期護理保險中的比重越來越大，越來越多的患者傾向于在家中接受護理服務。美國長期護理保險有很大需求，2005年，美國65歲以上老年人有3 500萬，占總?cè)丝诘?3%，65歲以上人口增長數(shù)是所有美國人口增長數(shù)的2.5倍，據(jù)預測，到2030 年，這個數(shù)字將達到 7 000 萬。2009 年美國大約900 萬 65 歲以上老年人需要護理服務，大約 40%的65歲以上老年人入住護理服務機構(gòu)，其中10%的老年人在護理服務機構(gòu)的居住時間在5年以上。

　　美國長期護理保險的發(fā)展既為個人提供了年老時所需護理的保障，又對美國護理的發(fā)展起到了促進作用。鑒于長期護理保險對社會所作出的獨特貢獻，美國有四個州(加州、紐約州、康州和印地安納州)由聯(lián)邦政府批準，成立了長期護理伙伴計劃，由州政府與保險公司合作，為投保人提供獨特優(yōu)惠，即要求被保險人購買一定數(shù)額的私人保險，由保險公司負擔護理的最初費用，不足部分再由政府補足，從而使投保者得到更多保障。

　　2.日本長期護理保險發(fā)展情況。日本于 1970 年進入人口老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，1999 年，日本 65 歲以上的人口占總?cè)丝诘?16.7%，2000 年，65 歲以上人口占總?cè)丝诘?17.2%。據(jù)預測，到2020 年左右，日本 65 歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_到27%。 隨著老年人口的增加，需要護理的高齡人口也增加，加上家庭規(guī)模不斷縮少、老年單身家庭增多及女性就業(yè)率增加、福利制度社會性住院等問題，長期護理保險推出具有緊迫性。在此背景下，日本《護理保險法》在 1997 年 12 月由議會通過，2000 年 4 月 1 日開始實施。護理保險制度是日本繼醫(yī)療保險、年金保險、勞災保險、失業(yè)保險后的第五項社會保險制度。主要目標是構(gòu)筑以使用者為中心的護理服務體系，把以前分屬于老年福利與老年醫(yī)療領域的高齡者護理服務一體化，改變以前福利和醫(yī)療領域中使用者負擔不均衡和手續(xù)復雜的狀況，提高利用效率，并且通過在宅護理服務的積極展開解決一般病人的長期住院問題。

　　可以得到護理保險服務：一是在因臥床不起、老年癡呆等原因需要經(jīng)常護理時;二是在需要有人幫助料理家務或起居等日常生活時。

　　第2號被保險者只有被確診患有閉塞性動脈硬化、類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年癡呆癥等慢性疾病才能享受護理服務。

　　由此可見，日本長期護理保險總體上向65歲以上的被保險人偏斜，65 歲以上與 40～64 歲的被保險人的繳費和所享受的長期護理保障不同。65 歲以上的被保險人既是長期護理保險的繳費者也是主要受益者，而 40～64 歲的被保險人為主要的繳費者。日本的長期護理保險的資金一半由公費籌措，即中央政府負責 25%，都道府縣和市町村各負擔 12.5%，另一半來自于國民繳納的保險費的收入，即66%來自于40～64 歲人員，34%來自于 65 歲以上人員。

　　二、國外長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗。

　　以美國為代表的商業(yè)性長期護理保險制度和以日本為代表的社會保險長期護理保險制度，保障范圍全面，切實緩解了被保險人護理服務需求，但兩種制度各有自身的優(yōu)勢和弱勢，其實踐的經(jīng)驗值得我們借鑒。

　　1.長期護理保險是應對人口老齡化較好的制度選擇。人口老齡化是包括美國、德國和日本在內(nèi)的許多國家正在面臨的社會問題，而且隨著老齡化程度的加劇，這個問題將愈加突出。從他們的實踐可以看出，長期護理保險很大程度上緩解了國民對公共福利需求的壓力，降低了政府對長期護理成本的財政支出，避免了老年人因支付護理費用而背負上沉重的經(jīng)濟和精神負擔，在應對人口老齡化方面發(fā)揮了重要作用。

　　2.長期護理保險制度模式取決于各國社會制度和經(jīng)濟實力。以盈利為目標的美國模式，由于市場法則的結(jié)果，保障的對象主要為收入較高的中產(chǎn)階級以上的人群，而低收入人群的長期護理費用主要由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助的醫(yī)療計劃支付，目前已承擔了美國主要的長期護理費用。這種模式能提供優(yōu)質(zhì)的健康保險和健康管理服務，能迫使醫(yī)護提供者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)護服務，降低醫(yī)療服務成本，控制醫(yī)療保險費用。以日本為代表的社會保險模式，覆蓋幾乎是所有國民，解決了全社會共同面臨的老年護理問題，體現(xiàn)公平性、福利性。但這種模式靈活性差，較難滿足有高層次需求人群對高檔次護理需求，同時在運行過程中，由于道德風險、逆向選擇等問題，引起護理費用大幅上漲。由此可以看出，世界長期護理保險無論采取那種模式，取決于各國社會制度和經(jīng)濟實力。由于各國資源總是有限的，要同時兼顧效率與公平，因而兩種制度的實踐在不同時期會作出相應的調(diào)整。

　　3.政府的政策扶持是長期護理保險發(fā)展的重要保證。政府對長期護理保險扶持政策，主要有稅收鼓勵政策產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策。稅收鼓勵政策對個人和企業(yè)參加長期護理保險進行稅收優(yōu)惠政策，企業(yè)為雇員所繳納的長期護理保險費全部算作公司的經(jīng)營費用而作為稅收的扣除額。個人為自己或家庭成員購買長期護理保險的保險費不算應稅收入。發(fā)展規(guī)劃政策主要對長期護理保險進行規(guī)劃，建立服務標準、機構(gòu)準入要求，規(guī)定人員培訓等，促進長期護理保險發(fā)展。

　　4.長期護理保險配套護理服務業(yè)為老年社會的發(fā)展起著相當大的促進作用。美日兩國的護理服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，其中長期護理院已成為最重要的長期護理服務機構(gòu)。根據(jù)美國衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計資料，2009年，美國所有護理院總營業(yè)收入已達到 1 000 億美元。從經(jīng)營情況上看，占比超過長期護理服務機構(gòu)半數(shù)以上的營利性的私立服務機構(gòu)盈利情況較好。日本為高端客戶開辦的護理院在第四年就開始盈利，為低端人群開辦的護理院因前期投入成本少，很多當年就可盈利。

　　隨著美國護理服務體系的不斷發(fā)展，能夠一攬子解決老年人不同護理需求的綜合護理機構(gòu)逐漸成為一種趨勢。在這種護理機構(gòu)里，可獨立生活的老人和喪失日常生活能力的老人均可獲得不同等級的綜合性護理服務。

　　三、中國發(fā)展長期護理保險政策建議。

　　中國已經(jīng)進入了老齡化社會并且老齡化進程逐步加快，但是我們還是發(fā)展中國家，我們未富先老，這是中國發(fā)展長期護理保險制度基本出發(fā)點。從中國國情出發(fā)，借鑒國際經(jīng)驗，發(fā)展適合中國國情的長期護理保險制度，對中國老齡化社會可持續(xù)發(fā)展極為必要。

　　1.中國長期護理保險籌資制度選擇。在中國，如完全采用日本強制性長期護理保險籌資模式，即：長期護理保險費由政府和個人各負擔一半，將會遇到很大困難。一是中國還沒有富裕，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，老年人基數(shù)大，老齡化速度快，財政很難拿出大額預算支付保費。二是中國個人收入水平較低，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，有人有了病也不敢去醫(yī)療機構(gòu)治療，更不用說長期護理。三是這種方式靈活性差，效率低。由于過分強調(diào)公平，這種模式將使收入高的人群不能享受高質(zhì)量的護理服務，而且容易出現(xiàn)道德風險，資源配置效率低下。若完全采用美國商業(yè)長期護理保險模式，不僅要求人均收入水平高，而且要求商業(yè)健康保險市場要發(fā)達。中國商業(yè)長期護理保險出現(xiàn)較晚，2005 年國泰人壽在上海推出“康寧長期護理健康保險”，2006 年，中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出“全無憂長期護理個人健康保險”，標志著商業(yè)性長期護理保險在中國邁出了實質(zhì)性的一步。中國商業(yè)健康保險市場還很不發(fā)達，到 2010 年，中國商業(yè)健康保險費收入 677.47 億元，占 GDP 的比重僅僅為 0.17%，人均健康保險費為 50.6 元，與世界平均水平相差甚遠，可見，目前完全采用美國商業(yè)長期護理保險模式解決不了老年齡長期護理費用問題?；谝陨戏治?，中國可以實行混合長期護理保險制度。這種制度一是在資金的積累上要建立兩個賬戶，一個是商業(yè)健康保險賬戶，另一個是在社會醫(yī)療保險下設長期護理保險賬戶;二是在購買上實行強制性制度。出臺法律法規(guī)，規(guī)定年齡在 40 歲以上人必須有長期護理保險;三是政府采用經(jīng)濟手段進行調(diào)控。向商業(yè)保險公司還是向社保繳納長期護理保險費，由客戶自己決定。參加商業(yè)長期護理保險的將得到財稅補貼，參加社會醫(yī)療保險長期護理賬戶的按社保要求辦理，國家承擔低收入人口的全部長期護理費用。

　　2.政府出臺支持長期護理保險發(fā)展的財稅政策。長期護理保險既是一個經(jīng)濟問題，也是一個社會問題，它關(guān)系到老齡化社會的可持續(xù)發(fā)展問題，關(guān)系到國家的長治久安，我們應研究出臺長期護理保險發(fā)展的財稅政策。一是鼓勵企業(yè)為員工購買長期護理保險。規(guī)定企業(yè)必須為員工購買長期護理保險，企業(yè)為員工繳納的長期護理保險費作為企業(yè)的營業(yè)費用。二是鼓勵個人購買長期護理保險。個人為自己或家庭成員購買長期護理保險的保險費不算應稅收入。三是政府對購日本要求 40 歲以上的人都要參加長期護理保險。保險費按照全國醫(yī)療保險費的一個固定比例支付，低收入者可減免。被保險人被分為兩類：第一類稱為第 1 號被保險者，是指65歲及以上的老年人，其繳納與自己收入水平相對應的護理保險費，一般每人每月約 2 900 日元，低收入者保險費負擔較輕。第二類稱為第2號被保險者，是指40~64歲的人，為保險費的主要支付者。其護理保險費與醫(yī)療保險費一起繳納，根據(jù)收入水平及所處區(qū)域繳納不同數(shù)額的護理保險費，以適應不同老人護理負擔差異。第 1 號被保險者在以下兩種情況下買長期護理保險的企業(yè)或個人進行適當比例的補貼。這樣，既可以增加企業(yè)的競爭力，又為老齡社會可持續(xù)發(fā)展籌集一筆建設資金，還可解決老年人的護理費用。1996年美國出臺健康護理制度改革，不論是雇主還是雇員，繳納的長期護理保險費均享受稅收優(yōu)惠，企業(yè)繳納算為公司的營業(yè)費用，個人繳納不算應稅收入。改革措施的出臺大大促進了美國長期護理保險的發(fā)展。日本實行 1∶1∶2 的費用負擔方式，即中央政府出25%，地方政府出 25%，個人出 50%的方式，直接促進長期護理保險的發(fā)展。

　　3.長期護理保險公共資源配置政策傾斜。人口老齡化在中國已經(jīng)不是一種短期現(xiàn)象，它是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然趨勢，是人口再生產(chǎn)模式的必然結(jié)果。為使人口老齡化與社會經(jīng)濟發(fā)展相協(xié)調(diào)，政府就要合理配置公共資源。一是制定適合中國老齡社會發(fā)展的長期護理保險發(fā)展規(guī)劃，建立完善的配套護理體系，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的護理服務及護理信息。在長期護理保險的資金籌集方面，要規(guī)劃中國到底實行那種籌資模式，籌資的規(guī)模需要多大，資金如何使用以及資金的增殖等問題。二是在護理機構(gòu)的設置上，城市可以社區(qū)為依托，強化家庭護理服務，發(fā)展醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)合服務，建立不同服務層次的護理服務機構(gòu)。農(nóng)村可以鄉(xiāng)、村衛(wèi)生所為基礎，建立老人之家，這樣既可以提供迅速方便的護理服務，又可充分利用人力資源，解決就業(yè)矛盾。三是在完善康復醫(yī)療服務方面，應建立規(guī)模化、專業(yè)化的長期護理中心，提高老年人和慢性病人的護理質(zhì)量。

　　混合長期護理保險制度，即強制購買，自由選擇購買對象的方式，配之相應的政策支持，將使中國所有老年人擁有長期護理保險，改善老年人面臨的困境，為中國老齡化社會可持續(xù)發(fā)展提供保障，同時，這種制度兼顧了公平和效率，可緩解社會保障的財政困難，使有限資源得到合理利用，使社會得到綜合治理。