病毒的畢業(yè)設(shè)計論文范文
病毒的畢業(yè)設(shè)計論文范文
如何提高和改善預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的畢業(yè)論文質(zhì)量,一直是大學(xué)本科教育體系的核心內(nèi)容之一。根據(jù)目前預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的既定培養(yǎng)體系,以及畢業(yè)論文實(shí)踐過程中存在的問題,如何通過對現(xiàn)有畢業(yè)論文的指導(dǎo)模式進(jìn)行改革和實(shí)踐,探索新的畢業(yè)論文指導(dǎo)模式顯得尤為關(guān)鍵。下面是小編為大家推薦的病毒的畢業(yè)設(shè)計論文，供大家參考。
病毒的畢業(yè)設(shè)計論文范文一：重癥患兒糞彈性蛋白酶—1的變化及其臨床意義
國內(nèi)外學(xué)者已通過臨床研究、病理檢查、動物實(shí)驗(yàn)。分別從器官系統(tǒng)、細(xì)胞組織、基因水平證實(shí)膿毒癥與胰腺外分泌功能受損密切相關(guān)<sup>[1-4]</sup>。胰腺作為遠(yuǎn)程器官積極參與了膿毒癥的急性期炎癥反應(yīng)，膿毒癥可繼發(fā)胰腺損害，出現(xiàn)胰腺腺泡細(xì)胞損傷而導(dǎo)致胰腺外分泌功能障礙。Hardt等<sup>[5]</sup>通過薈萃分析亦指出，危重癥繼發(fā)的胰腺損傷胰腺形態(tài)學(xué)改變往往輕微，僅5%～35%有胰腺影像學(xué)改變，而56%存在胰腺外分泌功能障礙。本研究通過測定重癥患兒糞彈性蛋白酶-1(fecal elastase-1，F(xiàn)E-1)間接評估其胰腺外分泌功能，并分析其與胰酶、膿毒癥及疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。
1資料與方法
1.1一般資料
以2013年7月至2014年3月入住湖南省兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病(PICU)的402例重癥患兒為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>28 d;②小兒危重病例評分分值≤90，或者小兒危重病例評分分值>90但符合美國危重醫(yī)學(xué)會和美國兒科學(xué)會制定的PICU入出院初步指南標(biāo)準(zhǔn)。
分組根據(jù)FE-1質(zhì)量分?jǐn)?shù)分組：>200 μg/g為胰腺外分泌功能正常組(A組)，100～200 μg/g為輕中度胰腺外分泌功能不全組(B組);<100 μg/g為重度胰腺外分泌功能不全組(C組)<sup>[6]</sup>。
1.2研究方法
入院24 h內(nèi)對所有患兒進(jìn)行小兒危重病例評分(PCIS)，急性生理學(xué)和慢性健康評分(APACHEⅡ，取APS分值，年齡評分和CPS分值不計)、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA) 。收集入住PICU后第1次成形大便以測FE-1值。
1.3FE-1檢測方法
糞便儲存于-80 ℃冰箱，檢測前置于室溫。FE-1的質(zhì)量分?jǐn)?shù)檢測試劑盒購自德國ScheBo.Tech公司。檢測原理為雙抗夾心的酶聯(lián)免疫法(ELISA)。糞便于實(shí)驗(yàn)前1 d提取過夜，使其充分溶解于提取液。次日將糞便提取液稀釋，分別加入96 孔酶標(biāo)板，同時進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)曲線和質(zhì)控的測定。依照試劑盒檢測步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，最后于405 nm 波長讀取吸光度值。繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算FE-1質(zhì)量分?jǐn)?shù)(μg/g)。FE-1質(zhì)量分?jǐn)?shù)正常值為>200 μg/g。所有樣本由一名實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行檢驗(yàn)。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。采用描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計量資料為非正態(tài)分布或方差不齊時，以中位數(shù)和四分位距M(P25，P75)表示，行非參數(shù)檢驗(yàn)中的 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，Mann-Whitney法(U檢驗(yàn))或Kruscal-Wallis法(H檢驗(yàn))，有統(tǒng)計學(xué)意義時行多個樣本兩兩比較的秩和檢驗(yàn)。雙變量不符合正態(tài)分布時采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1危重患兒一般資料
402例危重患兒中，男性264例(65.67%)，女性138例(34.33%)。年齡1個月至13歲8個月，中位數(shù)1歲(4個月至2歲)。其中0～1歲203例(50.50%)，1～3歲107例(26.62%)，4～6歲57例(14.18%)，7歲以上35例(8.71%)。根據(jù)FE-1質(zhì)量分?jǐn)?shù)分組，A組(>200 μg/g)300例(74.63%)，B組(100～200 μg/g)52例(12.94%)，C組(<100 μg/g)50例(12.44%)。三組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.386，10.233，P>0.05)。
2.2FE-1水平與胰酶的關(guān)系
三組間血淀粉酶≥正常值、血淀粉酶≥正常值2倍、血淀粉酶≥正常值3倍、尿淀粉酶≥正常值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而血脂肪酶升高在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步行三組間兩兩比較可知，A、B兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。
2.3FE-1與膿毒癥的關(guān)系
402例重癥兒童中非膿毒癥患兒288例(71.64%)，膿毒癥患兒114例(28.36%)，兩組FE-1水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。進(jìn)一步將膿毒癥患者按嚴(yán)重程度分為一般膿毒癥組86例(21.39%)，嚴(yán)重膿毒癥組16例(3.98%)，膿毒性休克組12例(2.99%)，隨膿毒癥程度加重，A組比例下降，B、C組比例上升，嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組尤為明顯，四組間FE-1水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。
3討論
糞彈性蛋白酶-1全部經(jīng)胰腺腺泡分泌，生理情況下胰液中的質(zhì)量濃度約170～360 μg/mL，約占所有胰酶的6%<sup>[7]</sup>。FE-1具高度穩(wěn)定性，在腸道排泄過程中主要與膽鹽結(jié)合而不被降解，糞便中的濃度是胰液中的5～6倍<sup>[8]</sup>，故FE-1與胰液中的彈性蛋白酶有很好的相關(guān)性，這是其與糜蛋白酶等其他胰酶的顯著不同點(diǎn)。此外，室溫下能保持穩(wěn)定長達(dá)1周<sup>[7]</sup>。Walkowiak等<sup>[9]</sup>比較了檢測胰腺外分泌功能的直接試驗(yàn)和各種間接試驗(yàn)法，指出FE-1試驗(yàn)無痛苦、用時和花費(fèi)少，且在間接測試中靈敏度及特異度最高，是最好的胰腺外分泌功能測定方法。Wali等<sup>[10]</sup>亦指出，F(xiàn)E-1是適用于兒童的最簡單最可行的間接評估胰腺外分泌功能的方法。目前國內(nèi)外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：FE-1正常值>200 μg/g，100～200 μg/g提示輕中度胰腺外分泌功能不全;100 μg/g以下提示重度胰腺外分泌功能不全。這在2周齡以上的兒童均適用<sup>[11]</sup>。
胰腺是人體第二大消化腺體，胰腺腺泡分泌胰液，參與胰腺外分泌功能，腺泡損傷可導(dǎo)致胰腺外分泌功能障礙，胰酶分泌減少。Hardt等<sup>[5]</sup>的薈萃分析指出危重癥繼發(fā)的胰腺損傷約56%存在胰腺外分泌功能障礙。目前國內(nèi)外均無胰腺損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，反映胰腺外分泌功能的指標(biāo)血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶常用于分析胰腺損傷。本研究中，血淀粉酶變化在不同水平FE-1組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與以下因素有關(guān)：血淀粉酶特異性較差、高峰出現(xiàn)時間短且在嚴(yán)重病例常常不升反降。Vaccaro等<sup>[12]</sup>通過對大鼠腹腔灌注內(nèi)毒素而直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞，觀察到電鏡下許多的空泡變性及嚴(yán)重的核改變，胰腺炎相關(guān)蛋白-1(PAP-1)呈現(xiàn)高表達(dá)，而淀粉酶mRNA水平表達(dá)下降。Tribl等<sup>[4]</sup>通過建立銅綠假單胞菌肺炎引起的膿毒癥大鼠模型，亦發(fā)現(xiàn)淀粉酶和胰蛋白酶mRNA水平下調(diào)，并推測這可能有助于保護(hù)腺泡細(xì)胞避免酶過量造成的損害，可能是腺泡細(xì)胞分泌功能障礙的部分自適應(yīng)變化<sup>[13]</sup>。尿淀粉酶與FE-1水平間亦未見有明顯相關(guān)性，考慮與尿液稀釋或濃縮的影響有關(guān)，故其用于胰腺損傷診斷的價值低。而血脂肪酶的改變在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與脂肪酶高峰持續(xù)時間長且特異性相對較高有關(guān)。進(jìn)一步的組間兩兩比較可知，F(xiàn)E-1正常組與FE-1輕度下降組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而FE-1下降明顯時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，推測可能與嚴(yán)重胰腺外分泌功能不全時胰酶的分泌下降明顯有關(guān)。但由于本研究未做進(jìn)一步追蹤復(fù)查，F(xiàn)E-1與胰酶的關(guān)系還有待進(jìn)一步探討。
本研究證實(shí)，胰腺外分泌功能受損與膿毒癥密切相關(guān)。FE-1正常組患兒非膿毒癥所占比例(78.12%)高于膿毒癥(65.79%)，而FE-1下降組患兒膿毒癥所占比例均高于非膿毒癥且隨胰腺外分泌功能障礙程度加重而呈升高趨勢(分別為15.79% vs.11.81%，18.42% vs.10.06%)。同時，F(xiàn)E-1水平的總體趨勢隨膿毒癥嚴(yán)重程度而逐漸降低，非膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，均說明胰腺外分泌功能不全隨膿毒癥程度加重發(fā)生率升高。而非膿毒癥組與一般膿毒癥組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這種胰腺功能障礙在一般膿毒癥患者可能并不顯著。Tribl 等<sup>[4]</sup>研究證實(shí)，胰腺作為遠(yuǎn)程器官積極參與了膿毒癥的急性炎癥反應(yīng)過程。胰腺腺泡直接受損導(dǎo)致的壞死或自身的凋亡可能是胰腺外分泌功能不全的重要因素。研究常用膿毒癥動物模型多是通過對大鼠腹腔灌注內(nèi)毒素而直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞建立。Kovacs等<sup>[14]</sup>通過胰腺組織病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，部分因嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克死亡患者有脂肪組織出血和急性出血性胰腺壞死。Grulke 等<sup>[15]</sup>電鏡下觀察到胰腺損傷時胰腺外分泌腺有輕微或嚴(yán)重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹。
研究顯示，出現(xiàn)MODS、休克時嚴(yán)重外分泌功能不全的發(fā)生率明顯升高。隨多器官功能衰竭和休克的出現(xiàn)血流量重新分配，胰腺血流量顯著減少，胰腺對缺血敏感且耐受差，這可能是胰腺外分泌功能障礙的另一關(guān)鍵因素。Hiltebrand等<sup>[16]</sup>對嚴(yán)重膿毒性休克豬模型測定各臟器的血流量發(fā)現(xiàn)，血液灌注在胰腺下降最明顯(56%)。病理學(xué)亦證實(shí)休克導(dǎo)致了胰腺外分泌功能損傷，Grulke等<sup>[15]</sup>在對休克馬胰腺損傷的觀察中發(fā)現(xiàn)，電鏡下胰腺外分泌腺有輕微或嚴(yán)重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹。Tribl 等<sup>[13]</sup>對膿毒癥、膿毒性休克患者以促胰液素—縮膽囊素試驗(yàn)直接檢測胰腺外分泌功能的研究顯示，與健康對照組相比，膿毒癥患者淀粉酶、糜蛋白酶、胰蛋白酶和十二指腸液碳酸氫鹽的分泌均受損，胰蛋白酶含量在膿毒癥與膿毒性休克患者之間有明顯差異(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)胰腺外分泌功能障礙與膿毒癥相關(guān)，且在出現(xiàn)膿毒性休克時更嚴(yán)重。
同時，相關(guān)性分析顯示，隨著FE-1水平的下降，器官功能障礙個數(shù)、SOFA評分、APS評分呈升高趨勢，PCIS評分呈下降趨勢，提示胰腺外分泌功能不全的發(fā)生發(fā)展與器官功能障礙的增多及病情的加重存在一定相關(guān)性，以上結(jié)果與Tribl等<sup>[13]</sup>的研究基本一致。FE-1水平越低可能提示病情越重;反之，病情越嚴(yán)重，胰腺外分泌功能不全發(fā)生率越高。
綜上，胰腺外分泌功能受損與膿毒癥存在相關(guān)性，這種胰腺功能障礙在輕癥膿毒癥患者可能并不顯著，但隨膿毒癥嚴(yán)重程度加重或病情嚴(yán)重程度加重其發(fā)生率逐漸升高。
參考文獻(xiàn)
[1]肖政輝， 盧秀蘭， 劉萍萍， 等. 重癥患兒高淀粉酶血癥相關(guān)因素分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 23(6)： 1094-1098.
[2] 胡限， 祝益民， 陳衛(wèi)堅，等.膿毒癥與非膿毒癥死亡患兒胰腺功能的病理特征分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(2)：157-162.
[3] 陳衛(wèi)堅， 祝益民， 周崢珍，等.兒童危重癥死亡病例胰腺組織損傷臨床病理分析[J]. 臨床兒科雜志， 2012， 30(1)： 29-32.
[4] Tribl B， Filipp D， Bdeker H， et al. Pseudomonas pneumonia-mediated sepsis induces expression of pancreatitis-associated protein-I in rat pancreas[J]. Pancreas， 2004， 29(1)： 33-40.
[5] Hardt PD， Mayer K， Ewald N. Exocrine pancreatic involvement in critically ill patients[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2009， 12(2)： 168-174.
[6] Kampanis P， Ford L， Berg J. Development validation of an impro-ved test for the measurement of human faecal elastase-1[J]. Ann Clin Biochem， 2009，46(Pt 1)：33-37.
[7] Lser C， Mllgaard A， Flsch UR. Faecal elastase 1： a novel， highly sensitive， and specific tubeless pancreatic function test[J].Gut，1996，39(4)：580-586.
[8] O’Sullivan BP， Baker D， Leung KG， et al. Evolution of pancreatic function during the first year in infants with cystic fibrosis[J].J Pediatr， 2013，162(4)：808-812.
[9] Walkowiak J， Nousia-Arvanitakis S， Henker J，et al. Indirect pancreatic function tests in children[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr， 2005，40(2)：107-114.
[10] Wali PD，Loveridge-Lenza B，He ZP， et al. Comparison of fecal elastase-1 and pancreatic function testing in children[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2012，54(2)：277-280.
[11] Nissler K，VonKatte I，Huebner A，et al. Pancreatic Elastase 1 in Feces of Preterm and Term Infants[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2001，33(1)：28-31.
[12] Vaccaro MI， Calvo EL， Suburo AM， et al. Lipopolysaccharide directly affects pancreatic acinar cells： implications on acute pancreatitis pathophysiology[J]. Dig Dis Sci， 2000， 45(5)： 915-926.
[13] Tribl B， Sibbald WJ， Vogelsang H，et al. Exocrine pancreatic dysfunction in sepsis[J]. Eur J Clin Invest， 2003， 33(3)： 239-243.
[14] Kovacs J， Gurzu S， Jung J， et al. Clinico-pathological particu-larities of the shock-related pancreatitis[J]. Pathol Oncol Res， 2012， 18(4)： 977-981.
[15] Grulke S， Deby-dupont G， Cassart M， et al. Pancreatic injury in equine acute abdomen evaluated by plasma trypsin activity and histopathology of pancreatic tissue[J]. Vet Pathol， 2003， 40(1)： 8-13.
[16]Hiltebrand LB， Krejci V， Banic A， et al. Dynamic study of the distribution of microcirculatory blood flow in multiple splanchnic organs in septic shock[J] . Crit Care Med， 2000， 28 (9)： 3233-3241.
病毒的畢業(yè)設(shè)計論文范文二：淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合檢測對膿毒癥患者不良預(yù)后的評估價值
膿毒癥為感染或創(chuàng)傷等引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)生率高，病情兇險，病死率高<sup>[1]</sup>。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟患者死亡的主要原因<sup>[2-4]</sup>。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%<sup>[5]</sup>。炎性細(xì)胞的大量釋放、免疫細(xì)胞的凋亡是引發(fā)膿毒癥及膿毒性休克的重要機(jī)制<sup>[6]</sup>，因此，研究人員在對膿毒癥患者抗炎治療的同時進(jìn)行嘗試性的免疫調(diào)節(jié)，但效果均不理想。通過反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的檢測，觀察其與膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)性將對明確患者治療預(yù)期以及臨床治療提供指導(dǎo)。本研究將研究外周血淋巴細(xì)胞亞群在膿毒癥患者中的表達(dá)水平，觀察各指標(biāo)對患者不良預(yù)后風(fēng)險的評估價值。
1資料與方法
1.1一般資料
2012年3月至2013年12月寧夏人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)及ICU膿毒癥患者共101例，其中男60例，女41例，年齡24～77歲，(54.22±11.97)歲。排除腫瘤、自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑患者。所有患者診斷和治療嚴(yán)格遵守2012年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(SCCM)“嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南”<sup>[7]</sup>。以出院時患者生存狀態(tài)將患者分為存活組和死亡組，患者臨床特征見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，患者或家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。
1.2檢測方法及指標(biāo)
所有患者入院后行APACHE Ⅱ評分、SOFA評分，于入院48 h內(nèi)，清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL，樣本在6 h內(nèi)測定，應(yīng)用BD FACSAria Ⅱ流式細(xì)胞分選儀分析淋巴細(xì)胞亞群百分比，各檢測項(xiàng)目參考值如下：總T淋巴細(xì)胞(CD3+)：50%～82%，總B淋巴細(xì)胞(CD3-/CD19+)：5%～21%，T輔助/調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞(CD3+/CD4+)：24%～54%，T抑制/細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞(CD3+/CD8+)：14%～41%， T淋巴細(xì)胞H/S比值(CD4+/CD8+)：0.7～3.1，總NK淋巴細(xì)胞[CD(16+56)+]：6%～38%。流式細(xì)胞儀檢測單核細(xì)胞水平[正常值(0.10～0.60)×109 L-1]。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 17.0、Medcalc統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布、方差齊性檢驗(yàn)以及適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，采用成組t檢驗(yàn)或方差分析后的LSD-t兩兩檢驗(yàn)比較組間差異;計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，采用檢驗(yàn)比較不同組間差異;應(yīng)用多因素Cox回歸分析不同臨床特征下的死亡風(fēng)險;應(yīng)用主成分分析提取淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的綜合函數(shù)值后采用受試者工作曲線(ROC)分析法比較其對死亡預(yù)測的靈敏度和特異度;應(yīng)用判別分析評估淋巴細(xì)胞亞群預(yù)測膿毒癥病情程度及死亡風(fēng)險的價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1患者臨床特征
存活組和死亡組膿毒癥患者在年齡、性別、病因、病原微生物類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);死亡組患者嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者比例高于存活組，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。
2.2膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平
按膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，比較不同組間淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平，結(jié)果顯示，各組間單核細(xì)胞絕對值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.894，P=0.154);CD3(F=5.887，P=0.004)，CD3+/CD8+(F=5.858，P=0.004)，CD3+/CD4+(F=6.986，P=0.001)，CD3-/CD19+(F=22.768，P<0.01)，CD4+/CD8+(F=14.142，P<0.01)， [CD(16+56)+](F=25.382，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)LSD兩兩比較發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者CD3、CD3+/CD4+低于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組(P=0.001， P=0.016)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者CD3+/CD8+(P=0.031，P=0.003)，CD3-/CD19+(均P<0.01)，CD4+/CD8+(P<0.01，P=0.001)低于膿毒癥組，CD(16+56)+高于膿毒癥組(P<0.01);比較生存患者與死亡患者各指標(biāo)的差異，結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者中，死亡患者的單核細(xì)胞高于生存患者(t=9.280，P=0.005)，CD3(t=14.087，P=0.001)、CD3-/CD19+(t=16.947，P<0.01)、CD4+/CD8+(t=18.723，P<0.01)低于生存患者;膿毒性休克患者中，死亡患者的CD3+/CD4+低于生存患者(t=10.198，P=0.009)。結(jié)果見表2。
2.3患者臨床特征與生存狀態(tài)的多因素Cox回歸分析
以患者臨床特征等因素為自變量，出院時患者生存狀態(tài)為因變量(死亡=1，生存=2)，建立Cox回歸模型，結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評分(連續(xù)性變量)為獨(dú)立危險因素，CD3-/CD19+(<5%=1，≥5%=2)、CD3+/CD8(<14%=1，≥14%=2)、CD4+/CD8+(<0.7%=1，≥0.7%=2)為保護(hù)因素，OR值分別1.645、0.235、0.006、0.108，結(jié)果見表3。
2.4淋巴細(xì)胞亞群預(yù)測膿毒癥死亡的ROC曲線
考慮到各淋巴細(xì)胞亞群間存在相關(guān)性，應(yīng)用主成分分析提取各指標(biāo)的貢獻(xiàn)率，并構(gòu)造綜合評價函數(shù)形成淋巴細(xì)胞亞群綜合預(yù)測因子，函數(shù)表達(dá)式為：
淋巴細(xì)胞亞群綜合預(yù)測因子=0.25683×FAC1_1+0.22566×FAC2_1 + 0.20982×FAC3_1
FAC1_1主成分包括單核細(xì)胞、CD3+，是反映總T淋巴細(xì)胞的指標(biāo);FAC2_1主成分包括CD3-/CD19+，反映總B淋巴細(xì)胞;FAC3_1主成分包括CD3+/CD4+，反映T輔助/調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞。依據(jù)新的變量構(gòu)建ROC曲線，結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞亞群綜合預(yù)測因子、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的ROC曲線下面積分別為0.852、0.877、0.848，結(jié)果見圖1和表4。
2.5淋巴細(xì)胞亞群預(yù)測膿毒癥病情程度及死亡風(fēng)險的判別分析
采用逐步判別法對膿毒癥患者的分類建立判別函數(shù)：
函數(shù)1=0.025(CD3+)+0.304(CD3-/CD19+)+0.110(CD3+/CD4+)-0.128[CD(16+56)+]-2.883;函數(shù)2=0.065(CD3+)-0.088(CD3-/CD19+)+0.184(CD3+/CD4+)+0.084[CD(16+56)+]-10.456
采用刀切法進(jìn)行判別，結(jié)果顯示，綜合誤判率為19.8%，其中膿毒癥組誤判率為10.6%，嚴(yán)重膿毒癥組為38.7%，膿毒性休克組為15.4%，判別函數(shù)圖見圖2。
對患者生存與死亡結(jié)局建立判別函數(shù)：
函數(shù)=-2.667×單核細(xì)胞+0.051(CD3+)+0.329(CD3-/CD19+)+0.163(CD3+/CD4+)+1.908[CD(16+56)+]-10.741;
結(jié)果顯示，綜合誤判率為4%，其中生存誤判率為9.5%，死亡誤判率為2.5%，判別函數(shù)圖見圖3和圖4。
3討論
淋巴細(xì)胞亞群是評價患者機(jī)體免疫功能是否處于平衡狀態(tài)的一系列指標(biāo)。膿毒癥是一個促炎和抗炎病理機(jī)制交替的復(fù)雜免疫過程<sup>[8]</sup>。早期的膿毒癥表現(xiàn)為明顯的炎性反應(yīng)，隨著抗炎因子的增多，膿毒癥患者進(jìn)入長期的免疫抑制階段，其以細(xì)胞吞噬機(jī)制受損，單核細(xì)胞抗原表達(dá)紊亂以及淋巴細(xì)胞的凋亡等為特點(diǎn)，各機(jī)制的綜合作用最終導(dǎo)致先天和適應(yīng)性免疫機(jī)制失調(diào)和紊亂<sup>[9]</sup>。Inoue等<sup>[10]</sup>研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者與健康對照組相比， CD3+和CD4+ T淋巴細(xì)胞的百分比和絕對數(shù)量均顯著降低， CD8 T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞絕對數(shù)、CD4 / CD8比值降低，B淋巴細(xì)胞的比例增加。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者CD3、CD19+、CD3+/CD4+、CD4+/CD8+較健康對照組降低，CD(16+56)+升高，且隨著病變程度的加重，各指標(biāo)變化幅度增大<sup>[11]</sup>，免疫調(diào)節(jié)治療可下調(diào)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+C125+Tregs，上調(diào)總淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4+/CD8+比值而改善患者預(yù)后<sup>[12]</sup>，提示淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)與患者的病情程度密切相關(guān)。本組研究發(fā)現(xiàn)，較正常參考值比較，膿毒癥患者表現(xiàn)為CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞以及CD19+ B淋巴細(xì)胞的下降，CD(16+56)+總NK淋巴細(xì)胞的升高，且嚴(yán)重膿毒癥患者，特別是膿毒性休克患者較膿毒癥患者的各指標(biāo)變化更為明顯，該研究結(jié)果與既往研究相近。說明膿毒癥患者存在淋巴細(xì)胞增殖能力下降，輔助型淋巴細(xì)胞受到抑制的現(xiàn)象;嚴(yán)重膿毒癥患者CD(16+56)+明顯偏高，可能與外周血CD4+T淋巴細(xì)胞的大量凋亡抑制B淋巴細(xì)胞(CD19+)或T淋巴細(xì)胞的增殖與激活有關(guān)<sup>[13-14]</sup>。
淋巴細(xì)胞亞群的聯(lián)合檢測不但可反映患者機(jī)體的免疫狀況，它還可間接用于預(yù)測患者的死亡風(fēng)險。本研究比較了生存患者與死亡患者各淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，死亡患者CD3、CD3-/CD19+、CD3+/CD4+、CD4+/CD8+低于生存患者。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，CD3-/CD19+、CD3+/CD8、CD4+/CD8+水平正常的膿毒癥患者死亡風(fēng)險將降低，其OR值分別為0.235、0.006、0.108。通過診斷試驗(yàn)的評價指標(biāo)，國內(nèi)研究證實(shí)，CD3+、CD4+、CD19+、CD16+CD56+預(yù)測膿毒癥死亡的ROC曲線下面積達(dá)0.465～0.719，各指標(biāo)預(yù)測膿毒癥死亡的精度較高<sup>[11]</sup>。但由于淋巴細(xì)胞亞群各指標(biāo)間存在相關(guān)性，本研究應(yīng)用主成分分析提取了淋巴細(xì)胞亞群的聯(lián)合預(yù)測因子，結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合預(yù)測因子對患者死亡風(fēng)險預(yù)測的ROC曲線下面積為0.852，其與APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的預(yù)測結(jié)果相近，后兩者分別為0.877、0.848;為了能更準(zhǔn)確評估淋巴細(xì)胞亞群的聯(lián)合檢測在判斷患者死亡風(fēng)險上的預(yù)測價值，研究通過判別分析對其預(yù)測價值進(jìn)行量化，獲得的患者結(jié)局的判別函數(shù)的綜合誤判率僅為4%，上述研究結(jié)果均提示淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合對患者的死亡風(fēng)險有良好的預(yù)測價值。同時，筆者還通過判別函數(shù)對患者的病情嚴(yán)重程度分組進(jìn)行了判別，結(jié)果顯示，綜合誤判率為19.8%，其中膿毒癥組誤判率為10.6%，嚴(yán)重膿毒癥組為38.7%，膿毒性休克組為15.4%，提示淋巴細(xì)胞亞群的聯(lián)合檢測也可用于評估膿毒癥患者的病情程度?？紤]到單核細(xì)胞具有明確的免疫輔助與免疫調(diào)節(jié)功能，且其在吞噬抗原后將所攜帶的抗原決定簇轉(zhuǎn)交給淋巴細(xì)胞，具有誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的特異性免疫反應(yīng)的作用，因此本研究在評估淋巴細(xì)胞亞群的臨床價值時納入了單核細(xì)胞絕對值。
綜上所述，筆者認(rèn)為，膿毒癥患者存在淋巴細(xì)胞增殖能力下降，輔助型淋巴細(xì)胞免疫抑制的現(xiàn)象，且其波動程度與病情相關(guān);淋巴細(xì)胞反應(yīng)異常與患者死亡風(fēng)險存在相關(guān)性，淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合檢測可用于評估患者病情及死亡風(fēng)險。由于客觀因素的影響，本次研究尚存在一定局限性，如研究未考慮治療對患者免疫狀況的影響，各指標(biāo)的動態(tài)變化對預(yù)后的評估是否更有價值，值得進(jìn)一步研究確定。同時，為獲得相對可靠的結(jié)論，本研究應(yīng)用APACHE Ⅱ評分和SOFA評分雙評分系統(tǒng)來評估死亡風(fēng)險的預(yù)測價值，此設(shè)計并未考慮到成本-收益的性價比。
參考文獻(xiàn)
[1]Antonelli M， Azoulay E， Bonten M， et al. Year in review in Intensive Care Medicine 2009： I. Pneumonia and infections， sepsis， outcome， acute renal failure and acid base， nutrition and glycaemic control[J]. Intensive Care Med， 2010， 36 (2)： 196-209.
[2]Rodríguez F， Barrera L， De La Rosa G， et al. The epidemiology of sepsis in Colombia： A prospective multicenter cohort study in ten university hospitals[J]. Crit Care Med， 2011， 39 (7)： 1675-1682.
[3]Padkin A， Goldfrad C， Brady AR， et al. Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England， Wales， and Northern Ireland[J]. Crit Care Med， 2003， 31 (9)： 2332-2338.
[4]Alberti C， Brun-Buisson C， Burchardi H， et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study[J]. Intensive Care Med， 2002， 28 (2)： 108-121.
[5]Levy MM， Artigas A， Phillips GS， et al. Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe： a prospective cohort study[J]. Lancet Infect Dis， 2012， 12 (12)： 919-924.
[6]Hotchkiss RS， Monneret G， Payen D. Immunosuppression in sepsis： a novel understanding of the disorder and a new therapeutic approach[J]. Lancet Infect Dis， 2013， 13 (3)： 260-268.
[7]Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， et al. Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock， 2012[J]. Intensive Care Med， 2013， 39 (2)： 165-228.
[8]Andaluz-Ojeda D， Bobillo F， Iglesias V， et al. A combined score of pro-and anti-inflammatory interleukins improves mortality prediction in severe sepsis[J]. Cytokine， 2012， 57 (3)： 332-336.
[9] 李秀華， 陳永銘， 洪亮， 等. 低劑量氫化可的松對感染性休克患者外周血胸腺依賴性淋巴細(xì)胞凋亡的影響[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2010，19(5)： 528-532.
[10]Inoue S， Suzuki-Utsunomiya K， Okada Y， et al. Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J]. Crit Care Med， 2013， 41 (3)： 810-819.
[11]Holub M， Klucková Z， Beneda B， et al. Changes in lymphocyte subpopulations and CD3+/DR+ expression in sepsis[J]. Clin Microbiol Infec， 2000， 6 (12)： 657-660.
[12]駱婷婷， 陳如昌， 何雄平， 等. 外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測對膿毒血癥患者的臨床意義[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2013， 28 (1)： 90-91.
[13] 宋方強(qiáng)， 丁士芳， 周永勤， 等. 免疫調(diào)理治療對膿毒癥患者血 CD4+ CD25+ T 細(xì)胞的影響[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 20(3)： 249-252.
[14]Lopez-Vergès S， Milush JM， Schwartz BS， et al. Expansion of a unique CD57+ NKG2Chi natural killer cell subset during acute human cytomegalovirus infection[J]. Proc Natl Acad Sci U S A， 2011， 108 (36)： 14725-14732.
[15]陳小楓， 葉紀(jì)錄， 葉軍. 感染性休克患者外周血淋巴細(xì)胞亞群分析及預(yù)后[J]. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志， 2011， 31 (6)： 511.