關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的論文

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　　關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的論文篇1

　　不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床手術(shù)治療

　　摘要：在不穩(wěn)定性骨盆骨折中。不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床手術(shù)治療。

　　關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定性骨盆骨折，臨床手術(shù)

　　骨盆骨折是一種較常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多見(jiàn)于交通事故、壓砸傷及高處墜落傷，往往為高能量所致，可引起骨盆環(huán)完整性的破裂和髖臼骨折，常伴有大出血。傳統(tǒng)以骨牽引、懸吊、石膏固定等保守治療，但常因骨折復(fù)位不良造成骨盆畸形，肢體短縮疼痛，以及肢體廢用性萎縮等并發(fā)癥。目前多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折，可降低其住院和臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥。我科2009年8月-2010年8月間采用手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折36例，取得了滿意的療效。

　　1 臨床資料與方法

　　1.1一般資料 本組36例，男22例，女14例，年齡15-62歲，平均35.6歲。致傷原因均為高能損傷，其中車禍傷15例，塌方9例，墜落傷6例，重物砸傷6例。均存在不同類型的合并傷：脛腓骨骨折14例，股骨骨折10例，肱骨骨折6例，髖臼骨折4例，跟骨骨折2例。其中失血性休克18例，尿路損傷5例，腦外傷6例。根據(jù)術(shù)前x線片資料，采用Tile骨盆骨折分類方法進(jìn)行分類，B1型8例，B2型7例，B3型4例;C1型6例，C2型8例，C3型3例。

　　1.2治療方法

　　1.2.1 術(shù)前處理 本組36例中，伴嚴(yán)重失血性休克者18例，首先抗休克治療，快速輸血、補(bǔ)液，同時(shí)積極止血，處置危及生命的合并癥。B型19例旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定行骨盆吊帶固定;C型17例旋轉(zhuǎn)加垂直不穩(wěn)定行患側(cè)股骨髁上牽引。均攝X線片，21例行CT三維重建以明確骨折部位及移位的方向、程度，確定手術(shù)入路及固定方式。

　　1.2.2手術(shù)方法 在病人全身狀況改善、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，一般在傷后6～10 d 施行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，移位不明顯者采用局部麻醉，骨折移位需要手術(shù)中復(fù)位患者采用腰麻。對(duì)B 型骨盆骨折,采用前路或同時(shí)前、后路固定,對(duì)C 型骨盆骨折,均采用前、后路同時(shí)固定。根據(jù)手術(shù)需要選擇性銳性剝開(kāi)髂肌在髂嵴的止點(diǎn)，骨膜下剝離后，沿切口向內(nèi)切開(kāi)腹外斜肌及腹直肌腱膜，打開(kāi)腹股溝管，分離并牽開(kāi)保護(hù)精索或圓韌帶，分離股外側(cè)皮神經(jīng)。然后配合牽引和體位進(jìn)行復(fù)位，選擇合適長(zhǎng)度的骨盆鋼板，塑形后放置于真骨盆緣上方，螺釘固定。復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)脫位(用2 枚直徑6. 5 mm 的螺釘) 及髂骨翼后部骨折(用2～3塊4～6 孔鋼板)，單純恥骨聯(lián)合分離，采用恥骨聯(lián)合上弧形切口，用4—6孔重建鈦板固定。合并恥骨支、髖臼骨折、骶髂關(guān)節(jié)分離者采用髂腹股溝切開(kāi)，骨折復(fù)位后用異型鋼板固定，置負(fù)壓引流管引流。

　　2 結(jié) 果

　　本組36例，手術(shù)時(shí)間100～180min，平均2.3h，術(shù)中出血300-1200ml，平均6.5ml。36例均獲得隨訪至今，平均6個(gè)月，全部骨性愈合。皮膚切口滲液6例，經(jīng)換藥后愈合;2例后遺腰骶部分神經(jīng)功能受損;術(shù)后尿道狹窄接受再手術(shù)1例，所有病例無(wú)明顯盆部畸形，無(wú)雙下肢不等長(zhǎng)和骶髂部疼痛，優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例,優(yōu)良率為91.7%。

　　3 討 論

　　骨盆骨折常因肌肉強(qiáng)烈收縮或直接撞擊發(fā)生骨折，由于盆腔壁血管豐富，鄰近臟器多，常合并失血性休克，尿道、直腸肛管及神經(jīng)血管損傷。若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果：其早期病死率主要是由于繼發(fā)不可控制的出血，晚期病死率主要是由于合并損傷導(dǎo)致敗血癥而引起多器官功能衰竭。因此，早期診斷、盡快早期骨折復(fù)位固定是控制出血、降低病死率的關(guān)鍵。

　　在不穩(wěn)定性骨盆骨折中，骨盆前后環(huán)均有損傷破壞，其中后環(huán)損傷程度決定其穩(wěn)定程度[1]。內(nèi)固定是近年來(lái)治療骨盆骨折較為理想的方法，骶、髂置釘固定術(shù)治療骨盆后環(huán)損傷，創(chuàng)傷小，固定效果確切，已成為骨盆后環(huán)損傷一骶髂復(fù)合體損傷的有效治療方法。對(duì)骨盆骨折骨盆后環(huán)損傷處理的基點(diǎn)是必須以恢復(fù)骶髂復(fù)合體完整性為前提。采用髂腹股溝人路，能直視下顯露骶髂關(guān)節(jié)的前面、髂骨、恥骨上支至恥骨聯(lián)合，能一次完成骨折的整復(fù)固定。骶骨骨折、肥胖等最好選擇閉合或后方手術(shù)人路固定。外固定架主要適用于B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折的早期固定，內(nèi)固定對(duì)C型骨折有良好的固定作用。適應(yīng)癥的選擇：恥骨聯(lián)合分離大于2cm的損傷;恥骨聯(lián)合重疊;伴有恥骨上支重疊的骨折;斜形骨折;單側(cè)或雙側(cè)的恥骨支、坐骨支骨折;髂骨多處骨折或粉碎骨折;髖臼骨折;骶髂關(guān)節(jié)骨折或伴脫位;骶骨骨折;開(kāi)放性骨折等[2]。

　　對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)治療要點(diǎn)：①術(shù)前股骨髁上牽引，術(shù)中邊牽引邊手術(shù)復(fù)位，可維持復(fù)位的效果。②對(duì)后柱合并后壁骨折者，應(yīng)先復(fù)位固定后柱，再?gòu)?fù)位固定后壁。③對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折臨床更多采用復(fù)合的、多方位、立體的固定模式。可采用螺釘、棒、鋼板等相結(jié)合。④要求術(shù)前認(rèn)真研究骨折情況，準(zhǔn)備復(fù)位器械。

　　本組顯示優(yōu)良率為91.7%。其手術(shù)內(nèi)固定最大程度增加骨盆穩(wěn)定性，手術(shù)治療大部分患者術(shù)后無(wú)需骨牽引，可以早期進(jìn)行功能鍛練;使骨盆骨折與合并傷治療間的矛盾更易解決，有利于多發(fā)傷的治療。

　　參考文獻(xiàn)

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　　關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的論文篇2

　　ICU人工氣道患者運(yùn)用氣囊風(fēng)險(xiǎn)管理療效

　　人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，建立人工氣道會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能。風(fēng)險(xiǎn)管理指在患者人工氣道置管期間分析氣囊可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并采取措施規(guī)避的一種手段。筆者對(duì) ICU 人工氣道患者進(jìn)行氣囊風(fēng)險(xiǎn)管理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 對(duì)象與分組 選擇 2013 年 5 月至 2014 年 4 月未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的人工氣道患者 161 例，設(shè)為對(duì)照組。其中男107 例，女 54 例;年齡(70.4 ± 8.7)歲;置管次數(shù)：氣管插管 172 次，氣管切開(kāi) 25 次;平均置管(30.5 ± 11.2)天;原發(fā)疾?。悍尾考膊?59 例(36.6%)，腦卒中 31 例(19.3%)，休克 21 例(13.0%)，心臟疾病 13 例(8.1%)，創(chuàng)傷性疾病 12 例(7.5%)，心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病7 例(4. 3%)，腎或多臟器衰竭 8 例(5. 0%)，其他 10 例(6.2%)。選擇 2014 年 5 月至 2015 年 4 月實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的人工氣道患者 178 例，設(shè)為觀察組。其中男 116 例，女62 例;年齡(72.0 ± 7.9)歲;置管次數(shù)：氣管插管 175次，氣管切開(kāi) 35 次;平均置管天數(shù)(28.3 ± 11.0)天;原發(fā)疾?。悍尾考膊?64 例(36.0%)，腦卒中 33 例(18.5%)，休克 22 例(12.4%)，心臟疾病 16 例(9.0%)，創(chuàng)傷性疾病13 例(7.3%)，心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病 9 例(5.1%)，腎或多臟器功能衰竭 11 例(6.2%)，其他 10 例(5.6%)。兩組一般資料接近。

　　1 . 2 護(hù) 理方 法

　　1.2.1 對(duì)照組 予常規(guī)護(hù)理，要求每 12 小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次氣囊壓，避免氣囊漏氣。管理未予特別關(guān)注，通過(guò)醫(yī)生查房、患者嗆咳等監(jiān)督護(hù)士氣囊壓管理，護(hù)士使用氣囊測(cè)壓表、指觸法估算等方法測(cè)壓。氣囊充氣方法有針筒充氣、測(cè)壓表充氣等。在氣道管理中進(jìn)行氣囊壓管理培訓(xùn)，知識(shí)來(lái)源于外出學(xué)習(xí)交流。

　　1. 2. 2 觀察組 護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)人工氣道氣囊可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行循證護(hù)理、查找關(guān)于氣囊壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)[ 2- 5],通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)，使護(hù)士掌握氣囊管理相關(guān)知識(shí)。如①正常氣囊壓、監(jiān)測(cè)頻率、可靠規(guī)范的氣囊測(cè)壓方法;②提供充足的氣囊測(cè)壓表，方便護(hù)士取用;③強(qiáng)調(diào)可靠的氣囊測(cè)壓方法，減少指觸法估算氣囊壓;④增加氣囊監(jiān)測(cè)頻率，調(diào)節(jié)人力資源、機(jī)動(dòng)執(zhí)行 4~6 小時(shí)監(jiān)測(cè)，調(diào)整和提醒中午、夜間易漏測(cè)時(shí)間段的監(jiān)測(cè);⑤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范監(jiān)測(cè)執(zhí)行力，護(hù)士長(zhǎng)加大監(jiān)管力度，不定期抽查;⑥促使護(hù)士樹立“沒(méi)有異常氣囊壓，異常壓力必定有異常原因”的理念，主動(dòng)管理氣囊壓，做好交接，及時(shí)查找特殊患者高壓才不會(huì)漏氣的原因，并去除原因，落實(shí)改進(jìn)措施。

　　1 .3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn) 管理前后人工氣道患者的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況：氣囊監(jiān)測(cè)情況(通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)質(zhì)控檢查，通常在管床護(hù)士常規(guī)監(jiān)測(cè)后半小時(shí)檢查氣囊壓力)、氣囊高壓并發(fā)癥及 1 周內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組氣囊壓監(jiān)測(cè)情況比較(表 1) 觀察組氣囊壓監(jiān)測(cè)正常合格率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.02,P < 0 . 0 1 )。

　　2. 2 兩 組 并 發(fā) 癥 情況 氣囊 高壓 并 發(fā) 癥 : 對(duì) 照 組 4 例(2.5%)，其中氣管食管瘺、氣道軟化各 1 例，氣管肉芽腫 2 例;觀察組未見(jiàn)氣囊高壓并發(fā)癥;兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 2 . 6 0 ,P > 0. 05 )。呼吸 機(jī)相關(guān)性 肺炎 :對(duì)照組 28 例(17.4%)，觀察組 17 例(9.6%);差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4 . 5 1 ,P < 0. 05 )。

　　3 討論

　　人工氣道氣囊壓力過(guò)高會(huì)影響氣管內(nèi)膜的血液循環(huán)甚至血液供應(yīng)障礙，引起神經(jīng)麻痹、氣管食管瘺、氣管瘢痕或狹窄等并發(fā)癥;壓力過(guò)低則不能有效封閉氣道，不能正常進(jìn)行正壓通氣，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。結(jié)果顯示，對(duì)照組氣囊高壓并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均高于觀察組。

　　護(hù)理人員常用指觸法估測(cè)氣囊壓力，操作方便但壓力不準(zhǔn)。實(shí)行氣囊風(fēng)險(xiǎn)管理，規(guī)范氣囊壓監(jiān)測(cè)方法，減少指觸法評(píng)估、落實(shí)可靠的氣囊測(cè)壓表使用。結(jié)果顯示，對(duì)照組氣囊壓監(jiān)測(cè)正常合格率低于觀察組。

　　氣囊管理風(fēng)險(xiǎn)不僅涉及醫(yī)護(hù)人員因素、監(jiān)測(cè)方法、頻率，還與患者體位[4]、導(dǎo)管選擇等因素有關(guān)。拍背、吸痰、吞咽功能等因素對(duì)氣囊壓有影響，長(zhǎng)期置管、高齡、慢性阻塞性肺炎患者的氣道軟化及劍鞘樣氣管等，均影響氣囊的封閉功能。通過(guò)氣囊管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員明確原因，就能針對(duì)原因及時(shí)調(diào)整、增加監(jiān)測(cè)頻率，杜絕一味地加大氣囊壓減少漏氣。另外，導(dǎo)管的大小、型號(hào)也影響局部氣囊壓力，導(dǎo)管過(guò)小會(huì)出現(xiàn)小氣囊高壓狀態(tài)。長(zhǎng)期置管患者使用普通氣管套管，氣囊持久壓迫同一位置，更易導(dǎo)致局部氣道軟化，可選擇可調(diào)節(jié)深度的氣管套管，避開(kāi)軟化部位。這類因素需醫(yī)護(hù)人員通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別，選擇有效措施，進(jìn)一步減少氣囊高壓的幾率。

　　參 考 文 獻(xiàn)

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