【摘要】目的　探討大面積腦梗死的外科手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析和總結(jié)13例經(jīng)外科手術(shù)治療的大面積腦梗死的病人，其中大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。結(jié)果 依據(jù)GOS預后評分進行預后判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例。結(jié)論 外科手術(shù)可降低大面積腦梗死的死亡率，使大部分病人獲得良好的預后效果，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死 外科手術(shù) 治療
大面積腦梗死起病急驟、病情兇險，臨床癥狀重，死亡率和致殘率均很高。一旦發(fā)生，內(nèi)科保守治療往往難以奏效，及時手術(shù)進行減壓是降低死亡率，改善預后的重要手段[1]?，F(xiàn)將我院自2004年～2007年間經(jīng)手術(shù)治療的大面積腦梗死13例報告如下。
1 臨床資料
1.1一般資料：本組病例中男8例，女5例，年齡38～70歲。大腦半球梗死11例，小腦半球梗死2例。所有病例均以“腦梗死”在內(nèi)科行保守治療過程中出現(xiàn)意識狀態(tài)進行性加重而轉(zhuǎn)到外科行手術(shù)治療。術(shù)前昏迷9例，病側(cè)瞳孔散大6例，入院到手術(shù)的時間間隔3～5天，出現(xiàn)病側(cè)瞳孔散大至手術(shù)的時間間隔為1～4小時。CT和∕或MR檢查均見大面積梗死和水腫區(qū)，大腦中動脈供血區(qū)9例，大腦前動脈供血區(qū)2例，梗死面積5cm×7cm至8cm×14cm。小腦梗死面積為3cm×4cm及3cm×5cm，四腦室受壓，均有不同程度的腦積水。
1.2手術(shù)方法：大腦梗死的11例病人均采用病側(cè)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)開顱，骨瓣范圍包括額顳頂，顳骨骨瓣接近中顱窩底，四周懸吊后放射狀剪開硬膜，徹底止血，其中8例將硬膜減張縫合后縫合顳肌和皮膚行單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)。另外3例未縫合硬膜，將顳肌貼敷在大腦表面，周邊與硬膜縫合固定，在去骨瓣減壓的同時行顳肌貼敷術(shù)。對于小腦梗死的病人，幕下開顱行枕下減壓術(shù)，骨瓣范圍上達橫竇，外側(cè)達病側(cè)乙狀竇，向下咬開枕骨大孔，內(nèi)側(cè)過中線約3cm，將突出于術(shù)野內(nèi)的部分壞死小腦組織切除，同時加做側(cè)腦室外引流術(shù)，減張縫合硬膜，嚴密縫合肌肉以防術(shù)后腦脊液漏。
2 結(jié)果
按GOS預后評分進行預后判斷:恢復良好3例，中殘5例，重殘1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家屬由于經(jīng)濟困難放棄治療而自行出院，將其歸于死亡病例中。
3 討論
大面積腦梗死通常是指大腦中動脈或頸內(nèi)動脈遠端痙攣或阻塞所發(fā)生的梗死,其發(fā)生率約占中風病人的10%,具有病情重、進展快、死亡率高等特點[2]。
腦梗死發(fā)生后可出現(xiàn)神經(jīng)源性及細胞毒性腦水腫，從而產(chǎn)生占位效應，使中線結(jié)構(gòu)移位，部分病例可能迅速出現(xiàn)腦疝而危及病人生命。此時內(nèi)科治療往往難以奏效，采用外科手術(shù)去除顱骨骨瓣進行減壓能快速擴大顱內(nèi)空間，緩解顱內(nèi)壓力。實驗證明其不僅可以改善腦組織血液循環(huán),還能夠有效改善神經(jīng)功能,縮小梗死范圍,減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[3]。因此，一旦確診就要密切觀察病情變化，在出現(xiàn)不可逆的損害之前采取積極的外科手術(shù)治療可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的預后。
手術(shù)時機和手術(shù)適應癥的把握對于患者的預后影響很大。以下的手術(shù)適應癥已達成共識[4]：①病人經(jīng)積極內(nèi)科治療無效處于腦疝早期或前期;②CT見大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5mm,基底池受壓;③顱內(nèi)壓(ICP)≥30mmHg;④年齡≤70歲;⑤排除系統(tǒng)疾病。許多學者認為，一旦有手術(shù)適應癥，盡早行減壓手術(shù)可減少梗死體積,重新建立有效的側(cè)支循環(huán),減少并發(fā)癥。當病人已出現(xiàn)瞳孔改變,并對脫水等治療無反應時應立即手術(shù)[5]。我們在臨床工作中體會到出現(xiàn)下述情況是應采用積極的手術(shù)治療：①雖經(jīng)內(nèi)科積極的系統(tǒng)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后再次惡化者。②患者的意識狀況及肢體運動障礙呈進行性加重者。③瞳孔變化,出現(xiàn)腦疝早期或前期表現(xiàn)者。
由于后顱窩代償空間狹小，容納腦干等重要結(jié)構(gòu)，又處于腦脊液循環(huán)的重要通路。因此，當一側(cè)大面積小腦梗死導致繼發(fā)性腦水腫出現(xiàn)占位效應時，常常引起四腦室受壓變形或閉塞出現(xiàn)幕上急性腦積水，腦干受壓使生命中樞功能紊亂，及時行減壓手術(shù)是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下減壓術(shù)治療大面積小腦梗死由Fairburn等在1956年首先報道。Heros[6]認為手術(shù)目的不是針對腦梗死本身,而是針對因腦水腫所繼發(fā)的腦干受壓和腦積水,因此對小腦梗死病人應密切觀察，在腦干功能出現(xiàn)不可逆性損害之前進行手術(shù)可以使大部分的病人獲得良好的預后效果。
綜上所述，我們認為大面積腦梗死的病人在經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不明顯時采取積極的外科手術(shù)治療，可使大部分的病人獲得良好的預后，降低大面積腦梗死的死亡率，不失為一種治療大面積腦梗死的積極、有效的方法，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1]Kuroki K, Taguchi H, Sumida M, et al. Decompressive craniectomy formassive infarction of middle cerebral artery territory. No Shinkei Geka,2001,29(9):831.
[2]Michael Diringer.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003,29(1):1.
[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55(1): 55,discussin 61.
[4]周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學.上海：復旦大學出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic infarction:timing and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62(5):420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23(7):937.