癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床治療
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【摘要】 基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。目的 討論癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床治療。方法 根據(jù)患者病史結(jié)合臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論 安定(地西泮)：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會(huì)更加明顯。
【關(guān)鍵詞】癲癇持續(xù)狀態(tài) 治療
一、定義
癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。
二、分類
SE有多種分類方法。Celesia等(1976)提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性(復(fù)雜部分性和失神性)和單純部分性三大類。目前傾向于按照癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下：
(一)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)
1.全面性強(qiáng)直一陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2.陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
3.失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
4.強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
5.肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(二)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)
1.KOjevnikov部分性持續(xù)性癲癇。
2.持續(xù)性先兆。
3.邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
4.伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。
三、診斷原則
癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科的急癥，迅速明確的診斷是控制發(fā)作的前提。準(zhǔn)確鑒別癲癇持續(xù)狀態(tài)、假性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及其他非癇性發(fā)作是十分必要的。
1.患者有癲癇發(fā)作病史、其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷有重要意義。
2.EEG在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值。
四、治療原則
(一)治療目的
1.盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作。
2.保護(hù)腦神經(jīng)元。
3.查尋病因，去除促發(fā)因素。
(二)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療
1.一般措施
(1)保持呼吸道通暢。
(2)給氧。
(3)監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。
(4)建立大靜脈輸液通路。
(5)對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
(6)根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等。
2.在30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療
(1)安定(地西泮)：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會(huì)更加明顯。
具體用法：兒童地西泮0.2～0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg?；虬?年齡+1)mg計(jì)算，如1歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1～2mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼續(xù)注入。
成人首次靜脈注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100～200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。
(2)氯羥安定(勞拉西泮，lorazepam，LZP)：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，如果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于10～15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)10～15分鐘后仍無效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對(duì)18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用的維持時(shí)間比安定長。
(3)苯妥英鈉：成人靜脈注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要時(shí)30分鐘后可再次靜注100～150mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量(16.4±2.7)mg/k。小兒常用量：靜注5mg/k或按體表面積250mg/m2，1次或分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎的報(bào)道。注意監(jiān)測(cè)心電圖及血壓。腦達(dá)峰時(shí)間比地西泮長，約15～30分鐘，無呼吸抑制。
(4)磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。
(5)苯巴比妥：成人靜脈注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血壓，如已經(jīng)應(yīng)用安定，則增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否則可能引起血栓形成。應(yīng)避免藥物外滲或注入動(dòng)脈內(nèi)，外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注人動(dòng)脈內(nèi)則可引起局部動(dòng)脈痙攣、劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。
(6)丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15～30mg/kg靜脈推注后，以1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持。
(7)水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌腸。
(8)利多卡因：主要用于安定靜脈注射無效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg·h)的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩者慎用，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。
3.超過30分鐘終止發(fā)作的治療
(1)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療。
(2)可酌情選用下列藥物：如咪達(dá)唑侖、普魯泊福(propofo1)、硫噴妥、戊巴比妥等，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療。
(3)對(duì)有條件者進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)。
4.維持治療在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次，以鞏固和維持療效。同時(shí)，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。
5.病因治療確定病因和進(jìn)行病因治療。
6.治療中的評(píng)價(jià)
(1)多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。
(2)如患者的臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測(cè)。
(3)如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止。
7.目前國際上推薦的有關(guān)全面強(qiáng)直一陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和規(guī)范。
(三)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療
靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(四)恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物
(五)癲癇專業(yè)專家會(huì)診
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005.
[2]琚小紅，牛小媛.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療進(jìn)展.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，14(6)：364-366.
[3]黃遠(yuǎn)桂.抗癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療的選擇.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志內(nèi)科版，2007，30(3)：13.
【關(guān)鍵詞】癲癇持續(xù)狀態(tài) 治療
一、定義
癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對(duì)腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時(shí)間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。
二、分類
SE有多種分類方法。Celesia等(1976)提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性(復(fù)雜部分性和失神性)和單純部分性三大類。目前傾向于按照癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下：
(一)全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)
1.全面性強(qiáng)直一陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2.陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
3.失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
4.強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
5.肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(二)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)
1.KOjevnikov部分性持續(xù)性癲癇。
2.持續(xù)性先兆。
3.邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
4.伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。
三、診斷原則
癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科的急癥，迅速明確的診斷是控制發(fā)作的前提。準(zhǔn)確鑒別癲癇持續(xù)狀態(tài)、假性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及其他非癇性發(fā)作是十分必要的。
1.患者有癲癇發(fā)作病史、其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷有重要意義。
2.EEG在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值。
四、治療原則
(一)治療目的
1.盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作。
2.保護(hù)腦神經(jīng)元。
3.查尋病因，去除促發(fā)因素。
(二)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療
1.一般措施
(1)保持呼吸道通暢。
(2)給氧。
(3)監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。
(4)建立大靜脈輸液通路。
(5)對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
(6)根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等。
2.在30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療
(1)安定(地西泮)：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，l～3分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時(shí)間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會(huì)更加明顯。
具體用法：兒童地西泮0.2～0.5mg/kg，最大劑量不超過10mg?；虬?年齡+1)mg計(jì)算，如1歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘1～2mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼續(xù)注入。
成人首次靜脈注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100～200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。
(2)氯羥安定(勞拉西泮，lorazepam，LZP)：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，如果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于10～15分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)10～15分鐘后仍無效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對(duì)18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用的維持時(shí)間比安定長。
(3)苯妥英鈉：成人靜脈注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要時(shí)30分鐘后可再次靜注100～150mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量(16.4±2.7)mg/k。小兒常用量：靜注5mg/k或按體表面積250mg/m2，1次或分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎的報(bào)道。注意監(jiān)測(cè)心電圖及血壓。腦達(dá)峰時(shí)間比地西泮長，約15～30分鐘，無呼吸抑制。
(4)磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。
(5)苯巴比妥：成人靜脈注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血壓，如已經(jīng)應(yīng)用安定，則增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否則可能引起血栓形成。應(yīng)避免藥物外滲或注入動(dòng)脈內(nèi)，外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注人動(dòng)脈內(nèi)則可引起局部動(dòng)脈痙攣、劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。
(6)丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15～30mg/kg靜脈推注后，以1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持。
(7)水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌腸。
(8)利多卡因：主要用于安定靜脈注射無效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg·h)的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩者慎用，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。
3.超過30分鐘終止發(fā)作的治療
(1)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療。
(2)可酌情選用下列藥物：如咪達(dá)唑侖、普魯泊福(propofo1)、硫噴妥、戊巴比妥等，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療。
(3)對(duì)有條件者進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)。
4.維持治療在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次，以鞏固和維持療效。同時(shí)，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。
5.病因治療確定病因和進(jìn)行病因治療。
6.治療中的評(píng)價(jià)
(1)多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療。
(2)如患者的臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測(cè)。
(3)如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止。
7.目前國際上推薦的有關(guān)全面強(qiáng)直一陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和規(guī)范。
(三)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療
靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(四)恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物
(五)癲癇專業(yè)專家會(huì)診
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005.
[2]琚小紅，牛小媛.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療進(jìn)展.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，14(6)：364-366.
[3]黃遠(yuǎn)桂.抗癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療的選擇.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志內(nèi)科版，2007，30(3)：13.