【摘要】目的 探討CT對腸梗阻診斷價值。材料及方法　回顧分析44例腸梗阻CT表現(xiàn)總結(jié)其影像特征，并經(jīng)手術(shù)治療和病理結(jié)果進行對照研究。結(jié)果　CT對腸梗阻病因診斷符合率約為86%。結(jié)論　CT判斷腸梗阻的有無及明確梗阻部位、病因、血供情況的了解具有較高準確性。
【關(guān)鍵詞】腸梗阻 診斷 螺旋CT
【Abstract】 objective to explore the diagnosis value of CT obstruction. Materials and methods retrospective analysis of 44 cases of intestinal obstruction CT shows to sum up the image characteristics, and by surgery and pathology results are control study. The results of causes obstruction CT diagnosis was about 86%. Conclusion the obstruction can have judgment CT clear obstruction, etiology, part blood supply to the understanding of the situation with high accuracy.
【Key words】bands Diagnosis Spiral CT
腸梗阻是臨床常見急腹癥之一，正確診斷腸梗阻的部位、病因、性質(zhì)及嚴重程度，對于臨床治療的選擇及預(yù)后具有重要意義。目前CT檢查是影像學進一步檢查的重要方法。總結(jié)我院近２年腸梗阻患者資料，對腸梗阻的病因診斷及鑒別進行回顧性分析。旨在探討CT在腸梗阻在腸梗阻診斷中的價值。
1　材料及方法
本組44例中，男31例，女11例，年齡1.5～81歲，平均56歲，病人均有不同程度腸梗阻癥狀，主要有：不同程度腹痛、腹脹、嘔吐及停止排氣、排便，數(shù)日不等，其中15例伴有發(fā)熱、低鉀血癥等。病史長者有消瘦、偶有腹瀉，大便呈淡血水樣變。查體腹部膨隆、壓痛，見腸形、蠕動波，腸鳴音亢進，聽診有氣過水聲，腹部觸及腫塊者較少。全部病例均行立位腹平片檢查，采用美國GE公司Lightspeed16全身CT機行CT平掃，檢查前30～40分鐘口服1%泛影匍胺500ml左右，檢查前再服500ml使胃腸充分充盈。2例因腹痛、嘔吐頻繁不能服用對比劑，取仰臥位，掃描層厚及層距為10min，狹窄移行段改用5min層厚、間隔，電壓120kV，電流200mA。從肝臟膈面連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平，常規(guī)采用窗位40HU，窗寬130～300HU，其中34例另行增強CT掃描，增強時經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑，1.5ml/kg，注射速率3.0ml/s，作二期或三期增強。
2　結(jié)果
CT病因診斷44例，粘連性腸梗阻19例，僅３例顯示明確的粘連帶，臨床均有手術(shù)史，CT表現(xiàn)為梗阻以上腸管擴張并見氣液平面，局部腸袢逐漸變細到塌陷，而遠端腸管正常，局部未見軟組織塊，腫瘤性腸梗阻18例，表現(xiàn)為軟組織塊伴相鄰腸管局限性增厚，腫塊境界欠清晰，密度欠均勻，4例腹主動脈及下腔靜脈周圍有腫大淋巴結(jié)。炎性病變6例，2例表現(xiàn)為軟組織塊，內(nèi)見氣體，另3例腸壁增厚，外周有條索狀密度影，其中潰瘍穿孔合并膿腫2例，回盲部結(jié)核1例。腸套疊，呈同心圓形腫塊，可見套入層腸壁及鞘部，扭轉(zhuǎn)2例，見C形擴張積液的腸段及鳥嘴樣改變，腸系膜管呈旋渦樣，糞石１例，類圓形軟組織塊影，邊緣較光整。糞塊梗阻１例，回腸內(nèi)見類糞塊樣等低混雜密度團塊。腹內(nèi)外疝２例等，梗阻原因明確93%，麻痹性腸梗阻３例，成比例小腸、結(jié)腸擴張，沒有移行帶，并有不同程度液氣平面，其中潰瘍致腹膜炎２例，胰腺炎１例，1例病因不明。
3　討論
腸梗阻為腹部內(nèi)容物通過障礙，是外科常見急腹癥，即時正確的診斷以指導臨床顯得很重要，腹部透視和攝片對腸梗阻的檢出率為50%～60%，而20例腸梗阻可無表現(xiàn)，利用口服鋇劑造影，腸梗阻診斷可提高80%。CT是一種診斷腸梗阻的快速、有效的影像學方法。準確率可至95%[1]。CT所示顯示的是橫斷面解剖平面，可見避免各種組織的相互重疊，有一定的優(yōu)越性，易于觀察腸壁增厚、水腫及腸壁腸腔內(nèi)外腫塊，估計腸梗阻嚴重程度和病因診斷。CT掃描需要解決以下問題：①有無腸梗阻存在。②判斷腸梗阻的部位、程度以及有無絞窄的存在。③腸梗阻的病因。④是否存在絞窄性存在。小腸直徑大于3cm，結(jié)腸直徑大于5cm，考慮小腸或結(jié)腸擴張。
CT表現(xiàn)除腸段擴張、積液等腸梗阻征象外，還有腸段血供障表現(xiàn)，如腸壁增厚、靶征、腸壁積氣、腸系膜水腫、腸壁異常強化及漩渦征、腹水等，腸梗阻時排除其他原因所造成的腹水也往往提示有絞窄的存在。
3.1 部位、程度：近端腸段擴張與遠端塌陷腸管發(fā)生由粗變細的“移行帶”機械性腸梗阻最為可靠且較為特異性的征象[2]。CT掃描可根據(jù)擴張腸管的形態(tài)及擴張、萎縮的移行區(qū)的相對長度及腸壁粘膜皺壁的形態(tài)，判斷梗阻的部位。完全性小腸梗阻“移行帶”移行突然，近側(cè)腸管擴張明顯，伴大量氣液平面，而遠側(cè)腸管常塌陷，患者一般情況差。不完全性腸梗阻，“移行帶”移行較緩慢或不明顯，延遲可見對比劑進入遠側(cè)腸管。十二指腸梗阻CT顯示胃和十二指腸內(nèi)有較大的液平面，十二指腸積氣擴張?？漳c梗阻擴張腸腔位于上中腹偏左，中腹部有少量的液氣平面，而以下平面沒有擴張腸曲和液氣平面，腸壁粘膜皺襞呈連續(xù)的環(huán)狀或彈簧狀?；啬c中下段梗阻可見階梯狀的液氣平面，上、下移動較明顯。液平面分布于中下腹，擴張的回腸粘膜皺襞較平滑。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻水平以上的腸腔擴張積液，小腸可擴張或擴張不明顯[3]。絞窄性腸梗阻和血運性腸梗阻可引起梗阻腸管供血障礙，致局部腸缺血，甚至腸梗死。腸缺血CT異常表現(xiàn)為：腸壁增厚達4cm，腸管擴張，腸壁水腫造成低密度影。腸壁內(nèi)、門靜脈內(nèi)及腸系膜靜脈內(nèi)可見氣體影。并見局限性或彌漫性腹腔積液。
3.2 病因：引起腸梗阻的原因多種多樣，其中以腫瘤、腸粘膜粘連及各種疝氣占據(jù)前三位[4]，還有腹部各種疝、套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸結(jié)核、回盲部感染、糞石等，以及其它導致的麻痺性腸梗阻。小腸腫瘤性腸梗阻表現(xiàn)為腸管擴張、積氣積液，及腸腔內(nèi)孤立圓形腫塊伴相鄰腸壁局限性增厚?；驁A形、不規(guī)則形軟組織腫塊伴腸腔變形和狹窄、閉塞，近端腸管直徑擴大，腸腔有氣液面；粘連性腸腸梗阻大多為術(shù)后粘連、外傷或炎性病變引起，CT對粘連性腸梗阻的診斷準確率低，要排除其他原因并結(jié)合病史，多表現(xiàn)為移行帶腸管壁光滑，無明顯器質(zhì)性病變，常為不完全、多節(jié)段性梗阻，遠側(cè)腸管正常；腸系膜血管呈漩渦樣改變或系膜血管糾集征為腸扭轉(zhuǎn)特征性表現(xiàn)。當輸入和輸出腸袢固定在梗阻點扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪背景下，腸袢及腸系膜呈漩渦樣，而扭轉(zhuǎn)擴張腸袢表現(xiàn)為C形或U形；CT對于腸套疊診斷較好[5]，CT表現(xiàn)為分層靶樣腫塊影，可明顯顯示出腸梗阻部位由套入管、反折管及套鞘組成，大多位于回盲部，主要為小兒和老年人，成人腸套疊多為結(jié)腸腫瘤所致；麻痺性腸梗阻的典型表現(xiàn)為成比例的小腸和結(jié)腸擴張，腸壁變薄，沒有“移行帶”，并有不同程度的氣液平面，但多數(shù)以積氣為主；腹外疝見疝入腹股溝管、閉孔的小腸、系膜及疝囊；腹內(nèi)疝引起腸梗阻較少，見腸系膜及血管牽拉局部腸管成團，疝入腸管扭轉(zhuǎn)，近端腸管局限性擴張更明顯，梗阻處腸管呈“鳥嘴”征；膽石性腸梗阻表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征，即腸袢積氣、積液擴張、下腹部異位鈣化膽石和膽囊或膽道內(nèi)少量氣體，有時還能發(fā)現(xiàn)膽腸瘺。當臨床出現(xiàn)原因不明梗阻時，要想到腸系膜血管、門靜脈引起的血運性腸梗阻，增強掃描可見血管內(nèi)充盈缺損。腹水更常見于絞窄性腸梗阻，無特征性，腫瘤源性、膿腫源性亦見腹水。
3.3 腸梗阻是否絞窄、缺血
絞窄性小腸梗阻合并腸管缺血的腸梗阻。CT可明確腸梗阻是否合并有血運障礙及腸缺血、壞死的可靠的影像學方法。增強掃描可評價腸壁和腸系膜灌注與缺血壞死最可靠聽影像學方法[2]。常表現(xiàn)為：①腸壁環(huán)形增厚：梗阻腸段出現(xiàn)血供障礙后，腸壁的出血、水腫、重復(fù)感染可導致腸壁增厚，呈分層狀改變，但其特異性小，炎癥、腫瘤等也可引起腸壁厚。②腸壁強化異常：急性小腸梗阻病例，CT增強檢查，小腸壁無強化或延遲強化，說明腸壁血供差或無血供，甚至完全壞死，即提示絞窄性腸梗阻，文獻[6]報道特異度達100%。擴張腸管粘膜皺壁消失，可出現(xiàn)“雙暈”征或“靶”征，為粘膜下水腫表現(xiàn)。③腸系膜積液：表現(xiàn)為梗阻腸袢周圍腸系膜密度增高，邊緣模糊，呈云霧狀。④腸系膜血管水腫：腸系膜血管缺血，血管水腫呈纜繩狀增粗，邊緣毛糙，分布呈扇形改變。　
綜上，CT是診斷腸梗阻的有效方法，觀察和分析CT征象，能直觀的顯示腸壁厚度、水腫及腸壁腸腔內(nèi)腫塊，準確判斷梗阻點，更清楚顯示梗阻近段擴張腸管，腸壁粘膜的形態(tài)，判斷淋巴結(jié)是否增大，了解病變與周圍臟器關(guān)系，以及腸管周圍脂肪層是否清晰，血管血運情況，估計腸梗阻嚴重程度和作出病因診斷及是否存在絞窄性腸梗阻。
參 考 文 獻
[1]Mathis JM, Zelenik ME,Staab EV.CT detection or bowel infarction[J].Computerized Radio,1985,9(3):177.
[2]明兵，李振勛等，CT在機械性腸梗阻診斷中的作用[J].中華放射學雜志，2002，36（10）：896－899.
[3]梁碧玲.臨床急診放射診斷學[M].廣州：廣東科技出版社，1998，116－124.
[4]江來，孟榮貴，王顥等.腸梗阻的病因及診治探討[J].中華胃腸外科雜志，2001，３（4）：34－36.
[5]李欣，郭志平，趙檳等，兒童小腸機械性腸梗阻診斷中的作用[J].中華放射學雜志，2001，35（8）：620－623.
[6]Furukawa A,Yamasaki M,Furuichi K,et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J]. Radiographics,2001,21(2):341-351.