淺析心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)的反思

　　研究生教育是構(gòu)建頂層國(guó)民教育的核心組件，亦從根本上影響中華民族實(shí)現(xiàn)偉大復(fù)興的動(dòng)力源泉——科技創(chuàng)新能否高效推進(jìn)。因此，深入剖析研究生教育中存在的問(wèn)題，整理出行之有效的培養(yǎng)方案對(duì)當(dāng)前正處于轉(zhuǎn)型中的各行業(yè)均有裨益。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，自1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)研究生分為科學(xué)學(xué)位研究生(即科研型研究生)和專業(yè)學(xué)位研究生(即臨床型研究生)兩種類型以來(lái)，研究生教育確實(shí)為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)培養(yǎng)了眾多的高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才，有力地保障了人們的生命健康[1-2]。但隨著當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的演進(jìn)以及科研型臨床研究生培養(yǎng)中存在問(wèn)題的凸顯，科研型臨床碩士的未來(lái)走向就成了研究生培養(yǎng)過(guò)程中一個(gè)繞不開的話題。鑒于此，筆者結(jié)合所在心內(nèi)科大平臺(tái)以及自身帶教研究生過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題，給廣大醫(yī)學(xué)同道一起分享下自己的看法與意見(jiàn)。

　　1 心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位的重要性與特殊性

　　心血管疾病(包括冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、瓣膜病、外周血管病等)是影響國(guó)民健康的頭號(hào)殺手。在歐洲每年造成180萬(wàn)人的死亡，在我國(guó)每年死于心血管疾病的患者更是高達(dá)350萬(wàn)人。更為可怕的是，近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管疾病尤其是冠心病的非年齡調(diào)整死亡率以及年齡標(biāo)化死亡率均呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村尤為明顯[3]。1985～2009年城市居民心血管病占總死因構(gòu)成均>34%。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，年齡標(biāo)化后2002年與2004年中國(guó)因心血管疾病每千人損失17.46個(gè)和19.48個(gè)傷殘調(diào)整壽命年(DALY)，成為人類壽命損失最為嚴(yán)重的疾病。與西方國(guó)家相比，在心血管疾病譜及病源量方面我國(guó)擁有其不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但縱覽目前國(guó)內(nèi)外心血管科常用藥物、支架、新治療策略提出者等，卻讓廣大學(xué)者深感汗顏。阿斯利康、輝瑞、賽諾菲、拜耳等制藥巨頭以及冠狀動(dòng)脈支架、起搏器生產(chǎn)商每年都從中國(guó)攫取巨額醫(yī)療費(fèi)。而且，在病因?qū)W及循證醫(yī)學(xué)方面的研究成果我國(guó)與西方國(guó)家也有不少差距，究其原因還在于這方面人才的匱乏，以及后備人才培養(yǎng)的滯后。因此，努力改善國(guó)內(nèi)的科技創(chuàng)新體制，培養(yǎng)大量有這方面興趣與專長(zhǎng)的科學(xué)學(xué)位研究生，積極利用我國(guó)龐大的病源資料，研究冠心病等心血管常見(jiàn)病、高發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而提出針對(duì)性的根治策略，對(duì)提高我國(guó)的科技競(jìng)爭(zhēng)能力、改善國(guó)民健康、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)意義十分重大。

　　科研型心內(nèi)科研究生的科研屬性要求在研究生培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)該注重其科研能力的培養(yǎng)與提升，科學(xué)素養(yǎng)的磨礪與錘煉。而另一方面心內(nèi)科的臨床屬性又注定了這是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科[4-5]。從最基本的病史采集、查體到流暢的醫(yī)患溝通，再到輔助檢查的分析，冠狀動(dòng)脈造影及PCI手術(shù)技能訓(xùn)練、查房、值班、心內(nèi)科疑難雜癥及急危重癥的處理等，哪一樣沒(méi)有5～10年的時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)積累能一蹴而成，因此，在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域經(jīng)?？梢钥吹?0歲左右的學(xué)科帶頭人、博士生導(dǎo)師，而在心內(nèi)科這樣的臨床科室卻罕有此類情況發(fā)生。培養(yǎng)一個(gè)高素質(zhì)、高水平能夠在急危重癥的患者面前應(yīng)對(duì)自如的心內(nèi)科臨床醫(yī)師，一定要遵循其中的客觀規(guī)律。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正是基于臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及醫(yī)師成長(zhǎng)規(guī)律制訂的方案。作為未來(lái)的臨床醫(yī)師，如果完全荒廢了臨床能力的提升而一味追求科研技能的完善，肯定是不正確的培養(yǎng)思維，也必然會(huì)為科研型碩士生的臨床求職埋下失敗的種子。反之，如果丟掉了科研能力的培養(yǎng)，一味地讓研究生從事患者的診療管理，那就失去了研究生培養(yǎng)的初衷;提高科技創(chuàng)新能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)后備人才也就成為一句空話。

　　2 當(dāng)前心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生面臨的問(wèn)題

　　教育部《做好2011年招收攻讀碩士學(xué)位研究生工作的通知》(教學(xué)[2010]7號(hào))明確規(guī)定，科研型醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是要培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和從事科學(xué)研究、教學(xué)、管理等工作能力的高層次科研型專門人才以及具有較強(qiáng)解決實(shí)際問(wèn)題的能力、能夠承擔(dān)專業(yè)技術(shù)或管理工作、具有良好職業(yè)素養(yǎng)的高層次應(yīng)用型專門人才。簡(jiǎn)言之，科研能力與臨床應(yīng)用能力是科研型研究生培養(yǎng)不可或缺的兩大要素[4-8]。但在以往的培養(yǎng)過(guò)程中，對(duì)導(dǎo)師、對(duì)學(xué)生都要求過(guò)于松懈，真正能達(dá)到科研與臨床兼修的高層次人才培養(yǎng)目標(biāo)的研究生少之又少。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)這種現(xiàn)象要?dú)w因于以下3個(gè)方面的現(xiàn)實(shí)：①相當(dāng)部分醫(yī)院為了自身發(fā)展，盲目追求經(jīng)濟(jì)效益和科研成績(jī)，導(dǎo)致醫(yī)生超負(fù)荷工作，對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)缺乏長(zhǎng)期考慮，一味多快好省，必定會(huì)造成培養(yǎng)出的研究生科研素養(yǎng)下降，臨床能力薄弱。②對(duì)招生導(dǎo)師的把關(guān)不嚴(yán)。相當(dāng)一部分帶教科研型碩士的導(dǎo)師在有課題支撐情況下拼命讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)，結(jié)果科研強(qiáng)了而臨床丟了;而另一方面那些沒(méi)有課題的導(dǎo)師則一味的讓學(xué)生待在臨床管理患者，而在科研方面就鮮有培養(yǎng)，結(jié)果臨床能力增強(qiáng)了，但科研能力的培養(yǎng)卻無(wú)從談起。不管哪一種情況，都有悖于科研型研究生培養(yǎng)的終極目標(biāo)，也使得研究生畢業(yè)后難以找到合適的工作。③《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定(2014版)》中明確規(guī)定：2015年1月1日以后入學(xué)的學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，其研究生學(xué)歷不作為報(bào)考各類別醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)，這在一定程度上也促進(jìn)了考生向?qū)I(yè)學(xué)位的分流。

　　3 對(duì)心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)的一點(diǎn)看法

　　3.1 端正科研態(tài)度

　　臨床上很多新藥的問(wèn)世、專利的誕生、新治療策略的提出與驗(yàn)證都耗費(fèi)了研究者多年的心血，有的甚至要幾代人前赴后繼才得以攻克[9]。一個(gè)3～5年的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目要出多少篇論文，要解決多少個(gè)臨床問(wèn)題，要申報(bào)多少個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)，不是靠良好的預(yù)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而是要靠廣大研究團(tuán)隊(duì)成員數(shù)年如一日辛辛苦苦的研究來(lái)一步步艱難獲取的[10]。社會(huì)要容許失敗，容許課題出現(xiàn)陰性結(jié)果，容許項(xiàng)目周期的拉長(zhǎng)。否則必然會(huì)導(dǎo)致投機(jī)取巧之風(fēng)的盛行[11]。針對(duì)心內(nèi)科的研究生來(lái)說(shuō)，3年的研究周期不可能每個(gè)人都作出原創(chuàng)性很強(qiáng)的研究，但3年的學(xué)習(xí)歷練應(yīng)該能夠形成自己嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、科學(xué)客觀的思維和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的方法。這是每個(gè)研究生包括導(dǎo)師都必須清晰明了的前提。只有在“清清白白做人，踏踏實(shí)實(shí)做事”這樣的觀念支配下，才有可能取得研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提升，才有可能推動(dòng)我國(guó)臨床學(xué)科尤其是心內(nèi)科?？频拈L(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

　　3.2 壓縮理論課學(xué)習(xí)時(shí)間，保證課題實(shí)施時(shí)間，延長(zhǎng)臨床實(shí)踐時(shí)間

　　目前相當(dāng)一部分高校在心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位的培養(yǎng)方面還存在很多不足[12]。首當(dāng)其沖的就是理論課學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)至半年到1年。對(duì)于已經(jīng)經(jīng)過(guò)5年大學(xué)本科臨床醫(yī)學(xué)教育的研究生來(lái)講，如果再開設(shè)一些重復(fù)性高的課程來(lái)學(xué)習(xí)必然會(huì)導(dǎo)致大量寶貴時(shí)間的消耗與浪費(fèi)。而且大多數(shù)學(xué)校導(dǎo)師的選擇安排在新生入學(xué)后幾周時(shí)間，這樣學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后到選擇導(dǎo)師前就處于一個(gè)思想的空檔期，如果能將導(dǎo)師選擇時(shí)間提前至復(fù)試時(shí)進(jìn)行，那么學(xué)生本科畢業(yè)后研究生入學(xué)前的那段空檔期就可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行一些研究方向內(nèi)的資料查閱整理，為后期的課題設(shè)計(jì)實(shí)施節(jié)省時(shí)間。而對(duì)于第一年必要的專科理論課的學(xué)習(xí)完全可以壓縮至3個(gè)月內(nèi)。這樣就可以在保證1年科研時(shí)間的前提下適當(dāng)延長(zhǎng)心內(nèi)科臨床實(shí)踐的時(shí)間，甚至還可以在心內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病、診療常規(guī)熟悉掌握之后去內(nèi)分泌、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、呼吸消化科等相關(guān)科室進(jìn)行必要的輪轉(zhuǎn)。如能做到上述建議，應(yīng)該能有效提升科研型心內(nèi)科碩士生的培養(yǎng)質(zhì)量。

　　3.3 努力提高科研能力

　　科研是心內(nèi)科臨床醫(yī)療新技術(shù)持續(xù)不斷產(chǎn)生的搖籃，也是心內(nèi)科?？瓢l(fā)展、進(jìn)步的源泉與動(dòng)力[8]。心內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)是研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容，也是保證培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵所在?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)應(yīng)該分階段、有層次、有深度的進(jìn)行。①應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣，使其能夠在日常的臨床實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并積極用科學(xué)研究的結(jié)果來(lái)進(jìn)行分析、解決。②要充分利用互聯(lián)網(wǎng)以及生物信息學(xué)工具，利用現(xiàn)代多學(xué)科交叉優(yōu)勢(shì)，審慎進(jìn)行項(xiàng)目的選題、設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)與成果發(fā)表。不懂的方法、問(wèn)題可以求助于丁香園、小木蟲、愛(ài)愛(ài)醫(yī)等大的醫(yī)學(xué)論壇。網(wǎng)絡(luò)是最好的老師，能幫自己解決很多科研中的難題。除了這些大的中文醫(yī)學(xué)論壇，當(dāng)然最重要的要學(xué)會(huì)PubMed、Highwire、Sciencediret、ISI Web of Science等大型免費(fèi)或收費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)的使用，有效而充分的利用這些數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)了解自己研究領(lǐng)域內(nèi)的國(guó)際進(jìn)展。再次，作為心內(nèi)科的研究生，剛開始進(jìn)入科研環(huán)節(jié)時(shí)，宜由大及小、由面及點(diǎn)、由廣入深，循序漸進(jìn)提高自己對(duì)某一領(lǐng)域或研究方向的掌控，不能一口吃個(gè)胖子。當(dāng)然基本的疾病模型，如泡沫細(xì)胞模型、鈣化模型、血管新生模型、動(dòng)脈粥樣硬化模型、頸動(dòng)脈套環(huán)實(shí)驗(yàn)、急性心肌梗死動(dòng)物模型等的構(gòu)建都應(yīng)該熟悉或掌握。③事關(guān)自己以后能否成功的一個(gè)關(guān)鍵就是要培養(yǎng)良好的團(tuán)隊(duì)合作能力。例如要進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞遷移的三維重構(gòu)研究，這中間就涉及動(dòng)物醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)、心內(nèi)科學(xué)等多個(gè)學(xué)科的交叉，單純靠自己的一己之力往往會(huì)造成科研實(shí)踐的拖延，如果能借助團(tuán)隊(duì)的力量，集思廣益，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，積極溝通交流可能事半功倍。在這方面，筆者所在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科這個(gè)國(guó)家重點(diǎn)專科的做法是每周組織研究生進(jìn)行一次匯報(bào)交流，不懂的地方大家相互研究探討?？苾?nèi)無(wú)法解決的問(wèn)題就聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域的專家授課講解。同時(shí)每年派出1～2個(gè)研究生到國(guó)內(nèi)外知名研究院所進(jìn)行科研訓(xùn)練，這種做法有力地促進(jìn)了專科的發(fā)展。

　　3.4 加強(qiáng)臨床能力的提升

　　科研能力的培養(yǎng)是研究生教育的核心與關(guān)鍵，是后備人才科技創(chuàng)新能力不斷提升的源泉。但科研能力培養(yǎng)的終極目的還是為了服務(wù)臨床、解決臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題[13-15]。因此，在完成1年到1年半的科研訓(xùn)練后研究生必須到臨床實(shí)踐基地進(jìn)行臨床能力的提升，在不斷管理患者的過(guò)程中磨礪自己的科研思維，形成自己的研究方向，為畢業(yè)后自己所從事的崗位奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然，提升臨床能力不能簡(jiǎn)單地理解為提升臨床操作能力，如動(dòng)脈穿刺、冠狀動(dòng)脈造影、支架置入、氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫等，臨床能力還應(yīng)該包括臨床思維能力、分析綜合能力、鑒別診斷能力、治療決策能力以及在急性心肌梗死、急性左心衰、心包壓塞、惡性心律失常、高血壓危象等急危重癥面前沉著穩(wěn)重的人文素養(yǎng)等內(nèi)容。為了提升研究生的臨床素養(yǎng)，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。切忌研究生為了完成自己的課題不經(jīng)患者同意擅自抽取患者血液或獲取其相關(guān)標(biāo)本。在給患者查體時(shí)要端莊得體，注意患者隱私權(quán)的保護(hù)。②審慎處理各類醫(yī)患糾紛，聘請(qǐng)醫(yī)患溝通專家講授相關(guān)技巧，在遇到暴力襲醫(yī)、突發(fā)醫(yī)療事故時(shí)如何應(yīng)對(duì)。③針對(duì)性的崗前培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院各種規(guī)章制度，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例及死亡危重病例討論制度、規(guī)范的交接班制度及病例匯報(bào)制度等。④努力做好三基培訓(xùn)，完成心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定的工作量——管床量、病歷撰寫量、教學(xué)查房量、病例討論次數(shù)等。在臨床診療過(guò)程中，著名的醫(yī)學(xué)家吳階平教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)很有教育意義的一句話：“看一個(gè)患者就是一次科研”。這正是臨床能力并非“一張?zhí)幏揭话训?rdquo;，而是認(rèn)知、分析、綜合、推理、總結(jié)和實(shí)踐等諸方面能力綜合的最佳寫照。也正是從這個(gè)角度講，培養(yǎng)良好的科研素養(yǎng)與提升嫻熟的臨床能力之間是相輔相成的，可共同促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的前向發(fā)展。

　　3.5 取消專業(yè)學(xué)位設(shè)置，嚴(yán)格學(xué)位考評(píng)體系

　　從多個(gè)學(xué)科的學(xué)位設(shè)置來(lái)看，科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位的劃分主要依據(jù)是理論研究為主要方向還是以專業(yè)實(shí)踐為主要方向。具體到心內(nèi)科這樣專業(yè)實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床?？疲瑹o(wú)論是專業(yè)學(xué)位還是科學(xué)學(xué)位都無(wú)可否認(rèn)的要以臨床能力的培養(yǎng)為落腳點(diǎn)，只不過(guò)專業(yè)學(xué)位更傾向于臨床實(shí)踐而弱化科研功能。也許從學(xué)位設(shè)置的初衷來(lái)看，將心內(nèi)科這樣的臨床專科分為科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位更能促進(jìn)專科的發(fā)展，但從目前科學(xué)學(xué)位與專業(yè)學(xué)位招生及培養(yǎng)過(guò)程中凸顯的問(wèn)題來(lái)看，劃設(shè)專業(yè)學(xué)位可能會(huì)阻滯心內(nèi)科等臨床學(xué)科的發(fā)展，導(dǎo)致?？瓢l(fā)展所需的科技創(chuàng)新人才出現(xiàn)新的斷層，進(jìn)而與西方國(guó)家的差距會(huì)愈加宏大，原因如下：①研究生階段是培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的高素質(zhì)、高層級(jí)專業(yè)后備人才，而專業(yè)學(xué)位研究生將絕大部分時(shí)間用在臨床技能的培訓(xùn)上，有悖研究生培養(yǎng)的初衷。如果單純地進(jìn)行臨床技能培養(yǎng)，單單住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或者到大的三級(jí)診療中心進(jìn)修就可以達(dá)到，何必還要進(jìn)行3年的研究生培養(yǎng)。②科學(xué)學(xué)位研究生在進(jìn)行科研訓(xùn)練的同時(shí)也進(jìn)行了臨床能力的培養(yǎng)提升。要規(guī)避科研型碩士“學(xué)”“用”分離的尷尬局面，只需在畢業(yè)或出科時(shí)嚴(yán)格考評(píng)，施行末位淘汰制，便可以有效促使研究生在科研與應(yīng)用兩方面的能力雙達(dá)標(biāo)。③設(shè)立專業(yè)學(xué)位研究生一方面會(huì)極大分流優(yōu)秀生源，另一方面會(huì)造成科研型碩士學(xué)非所用，造成人才的極大浪費(fèi)。④未來(lái)的世界是創(chuàng)新的世界，是科技競(jìng)爭(zhēng)的年代，沒(méi)有強(qiáng)大的科技創(chuàng)新作引擎，沒(méi)有龐大的醫(yī)療科研人才做后盾，中華民族的復(fù)興將會(huì)更多地受制于西方。正是鑒于上述原因，筆者認(rèn)為有必要砍掉專業(yè)學(xué)位的劃設(shè)，高水平嚴(yán)要求培養(yǎng)具有一定科研素養(yǎng)能夠?qū)⑴R床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)揚(yáng)廣大的醫(yī)學(xué)研究生。

　　4 小結(jié)

　　科技創(chuàng)新是知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代國(guó)家綜合實(shí)力的一個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)。積極提升科學(xué)學(xué)位心內(nèi)科研究生的科研素養(yǎng)與臨床應(yīng)用能力、取消專業(yè)學(xué)位心內(nèi)科研究生的學(xué)科設(shè)置，嚴(yán)把研究生畢業(yè)關(guān)，實(shí)行末位淘汰制，為心內(nèi)科臨床醫(yī)療的不斷進(jìn)步提供源源不斷的后備人才，將為國(guó)民健康的改善與提高、社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕乃至國(guó)家科技實(shí)力的增強(qiáng)提供新的動(dòng)力。