醫(yī)療財政政策的論文(2)
醫(yī)療財政政策的論文
醫(yī)療財政政策的論文篇二
醫(yī)療衛(wèi)生保障公共財政投入:有效性與政策路徑
摘 要：當(dāng)前，基本醫(yī)療衛(wèi)生是改善民生的領(lǐng)域之一?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟社會屬性決定了對其保障的投入是民生財政的重要內(nèi)容。在政府財力和投入規(guī)模的現(xiàn)實約束下，公共財政投入的有效性問題更應(yīng)成為關(guān)注的重點。作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的主要機制，公共財政必須借力調(diào)整投入結(jié)構(gòu)和實施有效政策措施，從供給和需求兩個方面確保醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平與效率。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生保障;公共財政投入;有效性;政策路徑
中圖分類號：FS10 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-176X(2010)01-0089-05
一、問題的提出
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以區(qū)分為兩個方面：一類是公共衛(wèi)生服務(wù)，例如免疫預(yù)防、傳染病防治等;另一類是普通的醫(yī)療服務(wù)，即對個體疾病的診斷和治療?，F(xiàn)代社會沒有任何政府完全放任市場力量解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，而都通過公共財政在其籌資和保障領(lǐng)域加以干預(yù)，其主要原因在于公共衛(wèi)生服務(wù)具備顯著的外部效應(yīng)、規(guī)模收益遞增和公共物品的特征;而普通的醫(yī)療服務(wù)具有不確定性、信息不對稱性、道德風(fēng)險、逆向選擇和可能發(fā)生的誘導(dǎo)性消費等特點，導(dǎo)致“市場失靈”和次優(yōu)水平的供給。尤為重要的是，人們普遍將接受必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)看做是人的一項基本權(quán)利，符合社會基本價值觀的要求。這個觀點通過多數(shù)國家的公共支出支持“衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的擴展以及個人以低成本獲得醫(yī)療服務(wù)普遍化”得以證明。
雖然政府干預(yù)在一定程度上能矯正“市場失靈”和增進社會福利，然而，也會存在著干預(yù)“失靈”。我國在轉(zhuǎn)軌過程中政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)的“缺位”就是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功的重要因素之一。因此，為了實現(xiàn)黨的“十七大”提出的“病有所醫(yī)”的民生目標(biāo)，必須合理定位和有效發(fā)揮政府在承擔(dān)全民醫(yī)療保障責(zé)任中的主導(dǎo)作用。
政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)主要通過政府衛(wèi)生支出(即政府致力于開展醫(yī)療衛(wèi)生活動所使用的全部公共資源)來實現(xiàn)，相應(yīng)地，醫(yī)療衛(wèi)生保障就轉(zhuǎn)化為公共財政的投入問題。政府應(yīng)當(dāng)通過何種方式來承擔(dān)其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任?在多大程度上“主導(dǎo)”?對此問題國內(nèi)存在著“政府主導(dǎo)派”和“市場競爭派”的觀點分歧。在“政府主導(dǎo)派”看來，政府增加的投入應(yīng)當(dāng)投向醫(yī)療服務(wù)提供體系，控制醫(yī)療服務(wù)提供體系，并承擔(dān)醫(yī)療部門的投資和醫(yī)務(wù)人員的薪酬，促使其采用免費或降低收費的方式向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而降低公眾的醫(yī)療負擔(dān)。在“市場競爭派”看來。政府出資應(yīng)當(dāng)投向社會醫(yī)療保險體系，通過向低收入階層提供補貼的方式組織建設(shè)社會醫(yī)療保險體系，同時要促進醫(yī)療服務(wù)提供體系的競爭以提高效率。 上述觀點的偏頗之處在于注重從籌資的角度，對公共財政投入的規(guī)模以及投向進行分析，而忽視了對投入的績效研究。從我國政府衛(wèi)生支出的規(guī)?？矗S著社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展和政府職能轉(zhuǎn)變，政府對衛(wèi)生的投入力度有所加大，全社會衛(wèi)生籌資總額中，政府衛(wèi)生投入所占比重開始回升。從20世紀(jì)90年代末以來，某些關(guān)鍵指標(biāo)已經(jīng)接近韓國、并領(lǐng)先印度，說明在一致口徑的比較下，政府衛(wèi)生支出是具有一定規(guī)模的。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所出臺的《中國衛(wèi)生總費用研究報告2006》顯示，1978～2005年，衛(wèi)生總費用年均增速為11.47%，增長略快于GDP增長速度。2008年1～11月，全國財政收入58068.21億元，比上年同期增長20.5%;全國財政支出45825.34億元，增長23.6%;醫(yī)療衛(wèi)生支出1948.71億元，增長37.3%。
但是，在政府衛(wèi)生支出規(guī)模擴大的同時，我國的醫(yī)療衛(wèi)生保障并沒有切實形成公平和效率的機制。20世紀(jì)90年代以來醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率及公平性均呈下降趨勢，集中體現(xiàn)在醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限，多數(shù)居民對醫(yī)療問題消極預(yù)期，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不能有效滿足個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，等等?？梢?，為了實現(xiàn)“建立全民醫(yī)療保障制度，保證人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，在政府醫(yī)療衛(wèi)生投入增加的同時，公共政策的取向應(yīng)逐漸從“擴大投入”轉(zhuǎn)向“有效投入”，更加關(guān)注公共財政投入方式的有效性及其所產(chǎn)生的政策效應(yīng)，提高政府醫(yī)療衛(wèi)生資金使用的目標(biāo)效率。
二、醫(yī)療衛(wèi)生公共財政投入有效性的厘定
在醫(yī)療衛(wèi)生的供求鏈條中，公共財政投入對供求都會產(chǎn)生直接的影響(如圖1所示)。一方面公共財政的投入轉(zhuǎn)換為公共衛(wèi)生資源，形成醫(yī)療衛(wèi)生商品和勞務(wù)的供給;另一方面，形成對個人直接補助以及醫(yī)療保險機構(gòu)的補貼，進而影響對醫(yī)療衛(wèi)生需求的選擇。由于個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求是一種派生需求，獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是滿足健康需求的一個根本途徑，因此，合乎邏輯的供求有效性的衡量標(biāo)準(zhǔn)是，通過公共財政投入形成的醫(yī)療衛(wèi)生供給能滿足居民獲得有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，實現(xiàn)預(yù)期的健康改善目標(biāo)。
從供給方面看，公共財政投入的有效性是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置層面的效率與公平的統(tǒng)一，應(yīng)包含四個基本的維度：(1)從經(jīng)濟學(xué)的角度，確保具有公共物品性質(zhì)、外部效應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和避免社會福利的凈損失。(2)既定預(yù)算下醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，醫(yī)療衛(wèi)生支出的邊際產(chǎn)出最大化。即同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或商品，應(yīng)該以盡量少的成本獲得，或者單位支出能夠形成最大數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(3)醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)配置。表現(xiàn)在不同地區(qū)、不同級別、不同醫(yī)療衛(wèi)生項目之間，盡可能減少投入方向的資源配置錯位問題，避免資源的閑置和浪費。(4)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率和質(zhì)量能形成有效的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
我國公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入對居民健康的改善作用并不明顯，突出表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源主要投向城市的大中型醫(yī)院，基層衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏，預(yù)防資源與醫(yī)療資源失衡。在投入的項目上，更多地投向固定資產(chǎn)，忽視了衛(wèi)生人員素質(zhì)的提高和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進。根據(jù)衛(wèi)生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%;縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費用比重均有明顯下降，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。這樣的資源配置引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間的不平衡，以及不同社會群體受益程度的很大差別。因為對醫(yī)院(特別是高級別醫(yī)院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，農(nóng)村或低收入人群受各方面條件制約，不可能充分利用這部分資源。從這個意義上說，醫(yī)療衛(wèi)生投入的總體效果欠佳，對大多數(shù)人的健康影響比較小。
在公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入預(yù)算既定條件下，投入的有效性還取決于公共醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)供給的效率和質(zhì)量。高效良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是投入與實現(xiàn)健康改善目標(biāo)的傳遞和轉(zhuǎn)化機制。如果醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理效率低下，或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)
和人員提供過度服務(wù)，政府投入就無助于健康狀況的改善，居民對醫(yī)療衛(wèi)生的可及性、可獲得性、滿意程度都會下降。從我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)實看，盡管在全國大部分省市基本上都實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生所，但由于醫(yī)療設(shè)備條件差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低，不能滿足參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)療需求，農(nóng)民很難通過政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增加自身的健康資本存量。此外，服務(wù)質(zhì)量低還會引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)避(Bypassing)行為(患者選擇更高成本，如距離更遠、價格更高的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)進行治療)，進一步降低了公共醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、資源的使用率。 從需求方面看，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入對需求的有效影響是：通過降低居民需求的機會成本，提高其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，最大程度地獲得與其需求相耦合的服務(wù)質(zhì)量。依此來設(shè)計公共財政投入機制。
1 合理確定政府和個人的費用負擔(dān)比例
醫(yī)療衛(wèi)生費用對居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求是一個決定性因素，特別對于低收入群體而言，它的影響更大。從世界各國的情況看，居民醫(yī)療衛(wèi)生需求水平與個人負擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費用水平成反比。個人醫(yī)療衛(wèi)生自費比例越高，政府支出對個人需求的影響越小。如果政府支出不能減輕個人在醫(yī)療衛(wèi)生需求上的負擔(dān)，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范圍內(nèi)，盡管低收入國家個人負擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費用很大，但居民對醫(yī)療衛(wèi)生的需求卻遠遠低于高收入國家居民，這是因為后者能夠免費或以更低的價格獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的服務(wù)。我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2007年的20.3%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則從1990年的35.7%上升到2007年的45.2%。所以，盡管居民收入水平不斷提高，但是個人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的水平卻在不斷降低，居民對公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)避行為有加劇趨勢，這也是導(dǎo)致我國內(nèi)需不足的一個重要原因。
2 適度界定醫(yī)療衛(wèi)生保障的范圍
醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的覆蓋范圍包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生。不同醫(yī)療衛(wèi)生項目的需求價格彈性大小與政府投入對個人需求的影響呈正相關(guān)性，因此，政策制定者應(yīng)該根據(jù)個人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的彈性而有目的的選擇干預(yù)領(lǐng)域。一般來說，對于必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，如大病或嚴(yán)重疾病，個人對影響購買這些服務(wù)的價格、可及性等因素的變化是不敏感的，而預(yù)防服務(wù)相對于治療服務(wù)的價格和可及性而言具有較高的需求彈性。
從增加需求的角度，加大健康保健和預(yù)防性服務(wù)的投入是一個可行的選擇。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考慮，在政府財力和管理能力有限的制約下，公共財政投入的重點還應(yīng)放在需求彈性小的項目上，因為低收入人群醫(yī)療衛(wèi)生支付能力嚴(yán)格受到收入的預(yù)算限制，往往注重需求彈性小的項目。
3 正確考量影響醫(yī)療衛(wèi)生需求的因素
個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求是由多種因素綜合而成的，其中主要因素包括收入水平、醫(yī)療保險制度和就業(yè)狀況。此外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特征(醫(yī)療衛(wèi)生可及性、可得性、醫(yī)療衛(wèi)生人員、醫(yī)療衛(wèi)生費用、等待時間等)因素也是影響個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要變量。收入水平高、醫(yī)療保險制度健全、就業(yè)狀況良好直接決定了對醫(yī)療衛(wèi)生需求的程度高，獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自費醫(yī)療和下崗無業(yè)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求就會受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10%將會增加他們對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的需求概率，降低自我治療的概率(從41.82%下降到36.98%)，他們對市級以上醫(yī)院需求的比例也會大幅提高，相對增長率大約為15%。農(nóng)村居民家庭收入增加10%之后，患者選擇縣級和市級以上衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的概率分別增加15%和38.11%;通過增加城市居民基本醫(yī)療保險人數(shù)的比例和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的比例，個人對公立醫(yī)院的需求都會明顯增加，而對私人機構(gòu)和自我治療的需求都有所下降。但是，由于兩種保險在范圍、性質(zhì)、補償額度等方面仍有較大差別，因而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加效應(yīng)要低于城市基本醫(yī)療保險，前者自我治療概率降低9.9%，而后者降低33.2%。
上述分析表明，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入只是影響個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的一個變量，在制定提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出有效性，或提供有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策時，還需要綜合考量其他相關(guān)的公共財政政策，如收入分配政策、社會保障制度，促進就業(yè)的財稅政策等，把它們納入到有效改善醫(yī)療衛(wèi)生需求的政策系統(tǒng)，各項政策協(xié)調(diào)配合，共同實現(xiàn)優(yōu)化政府醫(yī)療衛(wèi)生支出提供需求機制的目標(biāo)。
三、公共財政投入結(jié)構(gòu)調(diào)整與政策路徑選擇
在公共財政投入規(guī)模一定的情況下，解決公共財政投入的有限性與居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的無限性之間矛盾的可行途徑就是，根據(jù)實際情況對公共醫(yī)療衛(wèi)生資源進行合理的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，徹底改變重投入、輕產(chǎn)出，重規(guī)模、輕績效的公共財政支出模式。這對于契合新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以及在當(dāng)前的經(jīng)濟危機中保障基本民生、提高消費率、促進經(jīng)濟增長和提高經(jīng)濟運行的穩(wěn)定性和可持續(xù)性也具有重要的現(xiàn)實意義。
1 健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須由政府承擔(dān)責(zé)任，政府應(yīng)當(dāng)保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、費用低廉、以社區(qū)為依托的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要解決貧困人口和一般居民大眾的基本醫(yī)療問題。鑒于我國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不合理布局，公共財政投入的政策取向應(yīng)是“抓小放大”，重點支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院的建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是城市居民初級衛(wèi)生預(yù)防和醫(yī)療的核心，對于滿足城市居民基層醫(yī)療衛(wèi)生需求具有很大的作用，應(yīng)力爭在3―5年基本實現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)主要針對的是農(nóng)村地區(qū)，代表著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，與農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求息息相關(guān)。通過加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)用房等基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度，改善農(nóng)民就醫(yī)條件和醫(yī)療環(huán)境，切實改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的負增長狀態(tài)，增強農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的可及性和可得性。 2 促進地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化 醫(yī)療衛(wèi)生投入作為人力資本投資的重要組成部分，其均等化要求全體社會成員不論通過什么樣的方式、途徑，獲取和享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會、數(shù)量和質(zhì)量具有均等性，而不取決于其支付能力。我國財政體制的變化和地方財政分權(quán)政策的實施，對不同地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化產(chǎn)生了負面的影響。地方經(jīng)濟發(fā)展水平差距的拉大導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的地方差距也越來越大。為此，需要改革中央和地方政府間財政關(guān)系，使各級政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)與其財政資源相匹配。中央政府的職責(zé)是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，通過完善中央與地方的財政轉(zhuǎn)移支付體系，縮小各地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異。地方政府的職責(zé)是提高地方基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平， 充分利用財政分權(quán)的優(yōu)勢，研究設(shè)立適合地方特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在轉(zhuǎn)移支付制度的設(shè)計中，要充分運用科學(xué)的“因素法”，全面考慮各地稅收能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺程度、提供有效服務(wù)的水平、不同收入層次居民需求的程度和居民整體健康水平的改善情況等，確定各地區(qū)轉(zhuǎn)移支付規(guī)模和對衛(wèi)生機構(gòu)、設(shè)施、人員補助規(guī)模的依據(jù)，從而改善地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能力，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會性、公益性和福利性。
3 建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險的長效籌資機制
政府為居民提供基本醫(yī)療保障可以采取兩種方式：一是將資金投入到供方，加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè);另一種是補貼需方，通過對參保者進行補貼建立社會醫(yī)療保險體系。近年來，一些國家(典型的如英國)都紛紛實行了從對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投資向?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買者轉(zhuǎn)變的改革，目的是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系中引入市場競爭機制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)效果提供經(jīng)費補償，激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從營利導(dǎo)向轉(zhuǎn)向保障居民健康導(dǎo)向，更好地尊重需求方對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇權(quán)利。同時，在財力有限的情況下補貼需方，便于利用財政投入更有針對性的照顧特定群體，如貧困人群，由此可以促進衛(wèi)生公平。我國試行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療就是按照這一思路，利用中央財政和地方財政補貼引導(dǎo)居民參保而建立的一種自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有效性在很大程度上取決于籌資機制的設(shè)計。按照“政府引導(dǎo)支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資原則，各級政府重視和加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政補貼比例，是降低集體、個人籌資成本的重要保障。為了使財政補貼科學(xué)化、規(guī)范化，需要權(quán)衡當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求量，社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人、集體經(jīng)濟的承受能力，根據(jù)不同區(qū)域農(nóng)村的經(jīng)濟情況采取多種形式的醫(yī)療保障方式。如在貧困型農(nóng)村中，應(yīng)以國家和集體出資為主，并與個人出資相結(jié)合，采取半積累半現(xiàn)付制的方式;在富裕型農(nóng)村，應(yīng)采用基金制，以個人積累形成基金，建立醫(yī)療保障穩(wěn)定的資金來源。與籌資機制相關(guān)的另一個問題是盡可能地擴大人群覆蓋面。解決這一問題的可行選擇是“隱性強制”推行這項制度，這樣才能降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理成本，增強資金統(tǒng)籌能力，提高補償水平和農(nóng)民抗大病風(fēng)險的能力，使參保農(nóng)民從中獲得最大利益，進而吸引更多的農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
4 規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)券制度 長期以來，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)都是由公立衛(wèi)生機構(gòu)或國有醫(yī)院有償提供，服務(wù)對象不但要向這些機構(gòu)繳納一定數(shù)量的服務(wù)費，并且政府的公共衛(wèi)生經(jīng)費，也不直接補貼到人頭，而是以人員經(jīng)費和工作經(jīng)費的形式定額補助到公立衛(wèi)生機構(gòu)。在這種情況下，衛(wèi)生機構(gòu)之間沒有競爭意識，居民也根本沒有選擇權(quán)，這也是造成目前“看病難、看病貴”的原因之一。公共衛(wèi)生服務(wù)券是政府將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費以“券”的形式補貼到“人頭”，不僅使居民成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主消費者，使衛(wèi)生機構(gòu)成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主生產(chǎn)者，更重要的是，促進衛(wèi)生機構(gòu)之間的公平競爭、優(yōu)勝劣汰，提高醫(yī)療市場的服務(wù)效率。公共衛(wèi)生服務(wù)券作為一項財政支出制度，其實質(zhì)是從公共財政投入改為購買公共衛(wèi)生服務(wù)，從投向供方改為投向需方，從“養(yǎng)人”改為“養(yǎng)事”，合理、高效和公正地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。
目前一些地區(qū)進行了試點改革，從2004年10月開始，浙江淳安縣給農(nóng)民發(fā)放公共衛(wèi)生服務(wù)券，提供疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健和基本醫(yī)療四個方面的服務(wù)，從2007年7月1日起，江西全面啟動城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)券的發(fā)放工作。從實施成效看，增強了醫(yī)療衛(wèi)生單位履行職責(zé)和創(chuàng)新運行機制的意識，提高了服務(wù)對象利用衛(wèi)生服務(wù)的能力，保障了他們享受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益。但也存在兩個主要的問題：一是城鄉(xiāng)制度分立;二是購買經(jīng)費不足。建議整合城鄉(xiāng)不同的制度，從制度的角度推動城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的彌合，對城鄉(xiāng)服務(wù)對象賦予同等的機會，特別是避免農(nóng)民在公共衛(wèi)生資源分配中再一次被邊緣化。在經(jīng)費保障方面，要把購買服務(wù)的經(jīng)費列入地方財政的經(jīng)常預(yù)算，并隨著財力的增加，逐漸擴大購買的范圍和增加預(yù)算支出，推動公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的可持續(xù)發(fā)展。
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