職工醫(yī)?？ㄔ趺磮箐N

　　很多職工都參加了醫(yī)保，但怎么使用醫(yī)?？ㄟM行報銷并不是十分了解。下面由學習啦小編為大家整理的職工醫(yī)?？▓箐N的相關(guān)內(nèi)容，希望大家喜歡!

　　職工醫(yī)?？ㄔ趺磮箐N

　　(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用;

　　(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結(jié)算周期。精神病住院360天為一個結(jié)算周期，起伏標準減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%;

　　(三)就醫(yī)管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍;

　　(四)報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結(jié)算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。

　　職工醫(yī)保卡使用守則

　　1 普通門診：不能支付掛號費、病例工本費

　　職工醫(yī)保卡，即個人醫(yī)療賬戶上有資金，可以用來支付門診費用，高于居民醫(yī)保年度門診支付的最高限額。

　　定點醫(yī)院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社?？ň驮\并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費用，不夠支付時，用現(xiàn)金交費。

　　當然了，醫(yī)保卡并不是什么費都可以刷的。到醫(yī)院，首先，掛號費、病歷工本費要自己付，大夫診斷后，開出診察項目單和醫(yī)藥費清單，符合醫(yī)保政策的，可以直接刷醫(yī)?？?，也就是個人醫(yī)療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現(xiàn)金支付，這一點上不存在門診再報銷一說。

　　2 門診大?。?5種病能報銷

　　職工醫(yī)保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫(yī)療費用較高，統(tǒng)籌基金給與補助的部分慢性疾病。

　　這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、再生障礙性貧血。

　　職工門診大病要經(jīng)過審批?；疾⒈Ｂ毠さ姐y川二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診，開具診斷證明及住院相關(guān)材料，到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，并領(lǐng)取職工醫(yī)保大病門診處方本。

　　審批后，就醫(yī)所發(fā)生的門診費用在醫(yī)院前端直接報銷。報銷比例為：政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度個人承擔500元的起付額，500元以上的部分報銷70%，自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門診的起付額比居民醫(yī)保的高100元，但報銷比例也相應(yīng)提高。

　　此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時患有多個門診規(guī)定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計6500元。

　　3 住院：定點醫(yī)院可直接使用

　　生病住院在所難免，參保職工因病住院時，要帶著醫(yī)保IC卡或社?？?、身份證和押金，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，報銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時，參保職工只需要繳納按醫(yī)保結(jié)算后的自付部分就可以出院了。

　　需要注意的是：一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院兩次以上的，個人自付的起付額標準降低20%。此外，一個醫(yī)保年度內(nèi)，符合醫(yī)保政策的，基本醫(yī)保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫(yī)療費用補助政策，報銷90%。

　　參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)住銀川市以外和異地進行就醫(yī)，符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過800元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75%。

　　案例

　　李女士今年3月份因肺炎住進了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心——銀川市第三人民醫(yī)院，花費1200元，其中自費200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報銷540元。10月底，她再次因病住進銀川市第三人民醫(yī)院，起付額便降為320元。

　　參保職工住院基本醫(yī)療保險費用支付標準一覽表

　　4 大額醫(yī)療費用補助：超過25萬，報銷比例為70%

　　按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助報銷90%，最高額度為25萬元。

　　今年7月，銀川市人民政府又出臺了《關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助政策的通知》，從今年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助基金合并使用，提高職工大額醫(yī)療費用補助標準，上不封頂。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費用補助按現(xiàn)行政策報銷至25萬元后，符合醫(yī)保三項目錄的部分，按70%報銷。

　　記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，政策實施以來，到銀川市醫(yī)保中心申請，并符合調(diào)整后政策待遇的，有5人，共計8人次，醫(yī)?；鹄塾嬛Ц洞箢~醫(yī)療費用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負擔。

　　案例

　　今年52歲的杜先生，是寧夏煤業(yè)集團有限公司的職工，因患有風濕性心臟病并二尖瓣置換術(shù)后，先后在寧夏住院2次，轉(zhuǎn)院至北京住院4次，共花費醫(yī)療費用498780.57元，其中,自費79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬元,大額醫(yī)療費用補助了25萬元,大額醫(yī)保補助限額以上報銷了54942.94元,醫(yī)保內(nèi)個人自付部分為63859.05元。總計，個人支付了143837.63元，基金實際支付了354942.94元，醫(yī)保內(nèi)報銷比例為84%，實際報銷比例達到72%。

　　這些情況醫(yī)保不報銷

　　在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

　　因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致傷病的;

　　因違法犯罪或自殘、自殺(精神病人除外)所致傷病的;

　　因工傷所致傷病的;

　　因交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病屬于第三方責任的;

　　屬職工生育保險支付的醫(yī)療費用;

　　應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用;

　　有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。

　　提醒：外出旅游時，突發(fā)疾病到當?shù)蒯t(yī)院就診屬于急診急救，在醫(yī)保范圍內(nèi)超過800元的部分，按75%報銷;但若在旅游途中，發(fā)生交通事故等屬于第三方責任造成的傷病住院產(chǎn)生的費用，則不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。