如何解讀大病醫(yī)保

　　大病保險是啥又保障誰?

　　“國際上有一個通用概念——家庭災難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災難性的醫(yī)療支出。”國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

　　在前期試點的基礎上，關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見規(guī)定，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

　　◎舉例

　　我國大病保險試點工作已在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。

　　在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的居民，只要在一個保險年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計發(fā)生的費用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。

　　就醫(yī)經(jīng)濟負擔能減輕多少?

　　意見提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高。

　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

　　◎舉例

　　2014年初北京市推出了城鄉(xiāng)居民大病保險，當時政策規(guī)定，在不增加參保者繳費的前提下，居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%。超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。同時，北京大病保險實行上不封頂?shù)膱箐N政策。

　　江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

　　朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制”;二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　不能報銷的部分怎么辦?

　　“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。”國家衛(wèi)計委有關負責人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。

　　◎舉例

　　江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用

　　花了21萬元?；踞t(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。

　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會副會長張振忠認為，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，有助于形成保障合力，關鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。