什么是護(hù)理文書護(hù)理文書的概述
什么是護(hù)理文書護(hù)理文書的概述
護(hù)理文書即醫(yī)護(hù)記錄，是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，那么你對(duì)護(hù)理文書了解多少呢?以下是由學(xué)習(xí)啦小編整理關(guān)于什么是護(hù)理文書的內(nèi)容，希望大家喜歡!
護(hù)理文書的概述
病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項(xiàng)、副頁、各種檢查報(bào)告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。②護(hù)理記錄，是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。③檢驗(yàn)記錄，是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。
(一)醫(yī)療文件的意義
1.診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。
4.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。
醫(yī)囑與處理
醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施，是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù);由醫(yī)生開寫，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。
(一)醫(yī)囑的內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名，護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療(藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間;手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等)，特殊檢查與化驗(yàn)，醫(yī)生簽名等。
(1)長期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上，無停止醫(yī)囑一直有效;需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時(shí)間。
護(hù)理的定義
1980年美國護(hù)理學(xué)會(huì)將護(hù)理定義為：“護(hù)理是診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。”從這一定義引申出：現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對(duì)存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)。強(qiáng)調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對(duì)一件事從生理、心理、社會(huì)、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。如心肌梗塞病人的行為反應(yīng)可以表現(xiàn)為：生理的——疼痛、胸悶、氣急;心理的——害怕、恐懼;社會(huì)的——親屬單位的關(guān)心;文化的——對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解;精神的——是否被護(hù)士和醫(yī)生重視與尊重。從這一定義反映出護(hù)理的四個(gè)基本特征：
1、了解現(xiàn)象：護(hù)士進(jìn)行診斷和治療時(shí)應(yīng)了解人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。
2、應(yīng)用理論：護(hù)士運(yùn)用護(hù)理理論對(duì)現(xiàn)象做進(jìn)一步觀察和認(rèn)識(shí)，并用它來解決這些問題。
3、采用行動(dòng)護(hù)士通過護(hù)理活動(dòng)幫助個(gè)人、家庭及社會(huì)團(tuán)體保持生命、減少痛苦和促進(jìn)健康。
4、評(píng)價(jià)效果：護(hù)士通過護(hù)理活動(dòng)，進(jìn)行與人的健康反應(yīng)有關(guān)的效果評(píng)價(jià)。
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