醫(yī)院授權(quán)委托書
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標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng):
在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國
3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人: (簽章)身份證號(hào):
7.戶籍地:
8.受委托人:身份證號(hào):
9.戶籍地:
10.電 話:(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人:
15.受托人:
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實(shí),參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)
二、董事會(huì)授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會(huì):
本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議,并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
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