施工合同2021格式樣本【5篇】
依法成立的合同，受法律保護(hù)，依法成立的合同，僅對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力，但是法律另有規(guī)定的除外。以下是小編為您整理的最新施工合同2021格式樣本【5篇】，衷心希望能為您提供幫助！
施工合同2021格式樣本1
甲方：
乙方：
茲有乙方承接甲方貴州省惠水縣“同心路、和諧路”路燈安裝工程“安裝施工”，共同達(dá)成如下協(xié)議：
1、施工內(nèi)容
施工長(zhǎng)約3.2KM、乙方承接挖坑、基礎(chǔ)籠供應(yīng)、基礎(chǔ)澆注、挖溝、管道敷設(shè)、電纜供應(yīng)、電纜敷設(shè)、看守，燈桿、燈具、光源安裝及調(diào)試、矯正等工作。
2、安裝說明
同心路長(zhǎng)約1.47公里，路燈安裝間距為30米，安裝H_Z_023高中華燈，安裝數(shù)量為一邊51棵，另一邊52棵，兩燈間由電纜連接通電，電纜穿管敷設(shè);和諧路長(zhǎng)約1.78公里，路燈安裝間距為30米，安裝H_Z_013中華燈，安裝數(shù)量為一邊60棵，即兩邊120棵，兩燈間由電纜連接通電，電纜穿管敷設(shè)。
3、相關(guān)施工數(shù)量、費(fèi)用見價(jià)格表：
4、安裝期限
在甲方基礎(chǔ)設(shè)施、變壓器等及時(shí)提供的情況下，同心路12天內(nèi)至少30盞路燈安裝完畢、亮燈;和諧路6月8日前至少30盞路燈安裝完畢、亮燈，但安裝期間如遇臺(tái)風(fēng)、水災(zāi)、地震以及其他自然原因等不可抗拒的因素造成工期延誤，雙方協(xié)商解決。
5、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)
工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)必須全部?jī)?yōu)良(如因工程質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，所造成的返工損失費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé))。
按國(guó)家有關(guān)規(guī)定以及甲方設(shè)計(jì)文件的質(zhì)量要求和技術(shù)指標(biāo)及與本合同約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。
6、付款方式
協(xié)議簽定后由甲方預(yù)付合同款的給乙方;路燈安裝50%以上、亮燈時(shí)支付至合同款的45%;路燈安裝75%以上、亮燈時(shí)支付至合同款的70%;路燈安裝完畢、調(diào)試亮燈、驗(yàn)收合格后支付乙方至最終結(jié)算的97%，剩余的3%作為質(zhì)量保證金，質(zhì)保期一年，一年內(nèi)工程無質(zhì)量問題，甲方無息退還給乙方。甲方每次收到款項(xiàng)后，提供相應(yīng)的收款收據(jù)。
7、其他
在路燈交付甲方使用前，由乙方自行負(fù)責(zé)路燈、電纜等重要材料的保管。本次施工人員由廠方技術(shù)工和農(nóng)民工組成。
8、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份。雙方簽字、預(yù)付款支付起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
施工合同2021格式樣本2
甲方：__________露天煤礦
乙方：_____建設(shè)工程有限公司
__________露天煤礦采煤、剝離工程在施工合同的實(shí)施過程中為了創(chuàng)造更加安全、高效的施工環(huán)境，切實(shí)搞好本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的管理工作，本項(xiàng)目礦主(_____露天煤礦)以下簡(jiǎn)稱“甲方”與工程承包人(_____建設(shè)工程有限公司)以下簡(jiǎn)稱“乙方”續(xù)訂本安全生產(chǎn)合同：
一、合同期限：從_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
二、甲方責(zé)任：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)《安全生產(chǎn)》的法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行工程承包中的有關(guān)安全要求，成立五人以上并有乙方參與的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。
2、按照“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，堅(jiān)持“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，做到生產(chǎn)與安全同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比。
3、重要的安全設(shè)施必須堅(jiān)持與主體工程“三同時(shí)”的'原則，即同時(shí)設(shè)計(jì)、審批，同時(shí)施工，同時(shí)驗(yàn)收、投入使用。
4、定期召開安全生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的精神。
5、組織對(duì)乙方施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查，監(jiān)督乙方及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的各種安全隱患。
三、乙方職責(zé)：
1、嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，機(jī)械操作規(guī)程等相關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，嚴(yán)格履行工程承包合同中有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)條款。同時(shí)成立“安全生產(chǎn)”領(lǐng)導(dǎo)小組。
2、堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，“管生產(chǎn)必須管安全”，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識(shí)。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，配備專職安全檢查人員，有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開展安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)。督促檢查、評(píng)比等活動(dòng)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、工程技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員和具體操作人員，必須熟悉和遵守本條款的各項(xiàng)規(guī)定，做到生產(chǎn)與安全工作同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)和評(píng)比。
3、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)項(xiàng)目經(jīng)理和生產(chǎn)工人(包括臨時(shí)雇用的民工)的安全生產(chǎn)管理。
4、乙方在任何時(shí)候都應(yīng)采取各種合理的預(yù)防措施，防止其員工發(fā)生任何違法，違禁、暴力或妨礙治安的行為。在施工過程中如遇到疾風(fēng)暴雨等惡劣天氣而不能施工時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤離到駐地或安全地帶。司機(jī)不得開車返回駐地。
5、乙方參加施工的人員，上崗后應(yīng)到本地派出所辦理暫住證等相關(guān)手續(xù)，必須接受安全技術(shù)教育，熟悉和遵守本工種的各項(xiàng)安全技術(shù)操作規(guī)程，定期進(jìn)行安全技術(shù)考核，合格者方準(zhǔn)上崗作業(yè)。對(duì)于從事電氣、起重、建筑登高架調(diào)配作業(yè)、鍋爐、壓力容器、焊接、機(jī)動(dòng)車等特殊工種的人員，須做到持證上崗，未經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、未獲得安全操作合格證和駕駛證，不準(zhǔn)上崗，項(xiàng)目經(jīng)理必須承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任和安全責(zé)任。
6、乙方須加強(qiáng)火區(qū)及生產(chǎn)區(qū)道路的滅火工作，高度重視火區(qū)的滅火安全管理，對(duì)火災(zāi)事故負(fù)全部責(zé)任。
7、對(duì)于易燃易爆的材料應(yīng)由專管人員妥善保管，配備足夠的消防設(shè)施，所有施工工人都應(yīng)熟悉消防設(shè)備的性能和使用方法，乙方不得將任何種類的爆炸物品給予、易貨或以其它任何方式轉(zhuǎn)讓給他人，也不允許和容忍上述的行為在自己的眼皮下發(fā)生，一旦覺察及時(shí)阻止或舉報(bào)。
8、操作人員上崗，必須按規(guī)定穿戴防護(hù)用品。施工負(fù)責(zé)人員和安全檢查人員應(yīng)戴安全帽，夜班人員須穿夜光服并隨時(shí)檢查勞動(dòng)防護(hù)用品的穿戴情況，不按規(guī)定穿戴防護(hù)用品的人員不得上崗。
9、嚴(yán)禁無證上崗、嚴(yán)禁酒后上班、嚴(yán)禁超速和違章行駛、嚴(yán)禁違規(guī)和冒然作業(yè)。
10、所有施工機(jī)械設(shè)備和高空作業(yè)的設(shè)備均應(yīng)定期檢查，并有安全員的簽字記錄，保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài)，嚴(yán)禁使用不合格的機(jī)械、設(shè)備和勞動(dòng)保護(hù)用品。
11、乙方必須按照本工程項(xiàng)目特點(diǎn)，組織制定本工程實(shí)施中的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案;如果發(fā)生安全事故，嚴(yán)格按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》以及其它相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門，并堅(jiān)持“三不放過”的原則，嚴(yán)肅處理相關(guān)的責(zé)任人。
12、因乙方管理不善，不論礦內(nèi)礦外發(fā)生安全事故，造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)設(shè)備損失，乙方負(fù)全部責(zé)任，積極主動(dòng)處理善后事宜，并承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。如果因乙方處理不當(dāng)或推脫責(zé)任而給甲方造成不良影響和損失，甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰直至解除合同。
四、違約責(zé)任：
如因甲方或乙方違約造成安全事故，由違約方承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
五、合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭(zhēng)議或合同有未盡事宜雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)申請(qǐng)當(dāng)?shù)刂俨脵C(jī)構(gòu)仲裁或向_____法院提起訴訟。
六、本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。
甲方：_____露天煤礦法定代表人：__________代
理人：__________
乙方(章)：_____建設(shè)工程有限公司法定代表人：__________代理人：__________
合同簽訂日期：_____年_____月_____日
施工合同2021格式樣本3
建設(shè)單位(以下簡(jiǎn)稱甲方)：
施工單位(以下簡(jiǎn)稱乙方)：
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就甲方委托乙方建造______綠化工程，簽訂以下協(xié)議：
一、工程概況
1、工程名稱：____綠化工程。
2、工程地點(diǎn)：_____。
3、施工范圍：綠地面積___平方米(具體見___綠化設(shè)計(jì)圖)。以上項(xiàng)目均按雙方會(huì)審圖紙之要求及附后預(yù)算總表所列項(xiàng)目、規(guī)格、備注、數(shù)量、要求施工。
二、工期
1、開工日期：本項(xiàng)目工程工期從年月日起至年月日止，共天。
2、施工期內(nèi)，若因停水、停電、大雨、暴雨天等因情況或甲方書面確認(rèn)工期可順延。
3、因甲方原因不能及時(shí)移交施工場(chǎng)地則工期順延。
三、工程合同價(jià)款
經(jīng)協(xié)商本合同總承包價(jià)款為人民幣：____元整。若施工過程中甲方有變更需要增加工程，則按實(shí)結(jié)算。
四、承建方式
1、乙方對(duì)綠化工程包工、包料;包質(zhì)量、包驗(yàn)收合格、包安全、包工期、包文明施工。
2、施工期間甲方負(fù)責(zé)乙方施工所用的水電。
五、工程付款辦法
1、本合同自甲、乙雙方簽訂后3天內(nèi)由甲方向乙方支付訂金為合同價(jià)款的30%，即人民幣：___萬元整。乙方收款后第二天安排人員進(jìn)場(chǎng)施工。
2、待工程竣工后，甲方于3天內(nèi)向乙方支付工程合同價(jià)款的60%，即人民幣：___萬元整。
3、竣工驗(yàn)收合格后一個(gè)月內(nèi)，向乙方支付工程合同價(jià)款的10%，即人民幣：___萬元整。
4、工程所需交納的稅款已含在工程造價(jià)內(nèi)，由乙方交納。
六、工程質(zhì)量要求
1、乙方必須嚴(yán)格按甲方所審定之設(shè)計(jì)施工圖紙的內(nèi)容、要求及有關(guān)園林綠化施工規(guī)范進(jìn)行施工。
2、在施工過程中，乙方必須服從甲方監(jiān)督管理，若發(fā)現(xiàn)乙方有不符合施工圖紙要求及違反操作規(guī)范進(jìn)行施工的事項(xiàng)，甲方有權(quán)提出并要求返工、修改，其停工、返工所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失均由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。
七、工程竣工驗(yàn)收結(jié)算
乙方于竣工后三天內(nèi)通知甲方，甲方在接到通知后五天內(nèi)組織進(jìn)行驗(yàn)收，并于驗(yàn)收后五天內(nèi)根據(jù)設(shè)計(jì)施工圖紙、合同給予合格批準(zhǔn)或提出整改意見。甲方在驗(yàn)收合格后依據(jù)合同、及增加工程的簽證清單進(jìn)行結(jié)算，并于三十個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算完畢。
八、延期違約責(zé)任
乙方必須在施工期內(nèi)按質(zhì)、按量、按期完成工程。若工程延誤，則每延誤一天計(jì)罰人民幣200元;因甲方責(zé)任或不可抗力因素而令工程延誤，乙方提出書面要求，甲方在三天內(nèi)書面確認(rèn)工期可順延。如甲方未能按合同規(guī)定付款，逾期三天，乙方有權(quán)停工或?qū)σ淹瓿晒こ踢M(jìn)行圍蔽處理，因此所造成的工期延誤及經(jīng)濟(jì)損失由甲方負(fù)責(zé)。
九、質(zhì)保期限
1、乙方按照施工圖保質(zhì)、保量、保工期、保安全完成施工任務(wù)?？⒐を?yàn)收后三個(gè)月為綠化種植保養(yǎng)期，在保養(yǎng)期內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題，由乙方負(fù)責(zé)。
2、施工期間，乙方必須做好安全生產(chǎn)防范工作，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保施工安全，承擔(dān)安全施工責(zé)任，教育施工人員遵紀(jì)守法。
3、開工前三天甲方負(fù)責(zé)向乙方提供施工場(chǎng)地(應(yīng)符合三通一平要求)，施工范圍內(nèi)用水、電位置、測(cè)量的基線和水準(zhǔn)點(diǎn)的位置，提供施工現(xiàn)場(chǎng)范圍內(nèi)地下管網(wǎng)圖。若甲方未能及時(shí)提供施工場(chǎng)地，乙方有權(quán)順延施工工期。
4、甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)工地的關(guān)系協(xié)調(diào)，以確保乙方施工進(jìn)度。
5、工程竣工后，乙方負(fù)責(zé)施工范圍內(nèi)垃圾的`清理，做到工完場(chǎng)清。
十、合同生效與終止
本合同自雙方代表簽字并加蓋公章后生效。工程質(zhì)保期滿，甲方將款項(xiàng)結(jié)清后合同即告終止。
十一、本合同壹式貳份，甲、乙方各執(zhí)壹份，具同等法律效力。
合同履行中未盡事宜，應(yīng)盡可能協(xié)商解決?？裳a(bǔ)簽有關(guān)協(xié)議，補(bǔ)簽有關(guān)協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方代表：_______
簽訂日期：_______
乙方代表：_______
簽訂日期：_______
施工合同2021格式樣本4
甲方：
乙方：
依照《中華人民共和國(guó)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的規(guī)定及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，結(jié)合本工程具體情況，由乙方承擔(dān)甲方地塊園林綠化工程施工事項(xiàng)，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同。
工程名稱：
第一條、施工范圍：
按甲方提供的施工圖紙為準(zhǔn)，施工工程量詳見工程清單。(注：所有工程量按圖紙要求，一次性包死，如有增補(bǔ)，甲乙雙方向業(yè)主協(xié)商解決)。
第二條、工期要求及開工日期
1、合同工期：日歷天數(shù)
2、工程竣工時(shí)，由甲方組織相關(guān)部門進(jìn)行驗(yàn)收，乙方負(fù)責(zé)向甲方提交驗(yàn)收報(bào)告。驗(yàn)收合格后的當(dāng)天即為竣工日期。
第三條、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及施工要求
1、合格。
2、雙方簽定合同后，乙方將施工技術(shù)、安全方案、特殊施工技術(shù)措施、質(zhì)量保證體系、進(jìn)度計(jì)劃等資料經(jīng)甲方審批后，乙方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工;
第四條、工程款及支付方式
合同金額為(大寫)：壹拾陸萬元整(160000元)。(注：開票按總價(jià)179000開，如有增補(bǔ)，按工程量最終結(jié)算開票)。
1、工程竣工驗(yàn)收合格后經(jīng)甲乙雙方簽字確認(rèn)后，甲方支付至合同金額的90%;
2、保質(zhì)期滿一年，甲方付清余款10%。
第五條、雙方責(zé)任
一、甲方工作及責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)提供施工期間及后期養(yǎng)護(hù)的供水、供電電源。
2、負(fù)責(zé)對(duì)乙方各種進(jìn)場(chǎng)材料的查驗(yàn)及施工質(zhì)量的監(jiān)管。
二、乙方工作及責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)按甲方提供圖紙要求的規(guī)格，樣式，質(zhì)量等施工
2、施工期間的安全措施及安全責(zé)任由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。
3、遵守有關(guān)管理部門及施工現(xiàn)場(chǎng)管理的要求。堅(jiān)持文明施工，安全作業(yè)，材料機(jī)具應(yīng)堆放整齊，建筑垃圾應(yīng)及時(shí)清運(yùn)，竣工時(shí)做到工完場(chǎng)清。
4、對(duì)已竣工程未交付甲方之前的成品負(fù)責(zé)保護(hù)工作，承擔(dān)保護(hù)期間發(fā)生損害的修復(fù)工作及費(fèi)用。
5、所提供苗木必須按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)要求，規(guī)格、品種，并保證樹形豐滿，生長(zhǎng)旺盛，無病蟲害，確保種植后成活率，必須制定具體的措施并進(jìn)行后續(xù)期內(nèi)養(yǎng)護(hù)管理工作，確保草坪苗木植物健康生長(zhǎng)，保持良好的綠化景觀。
6、工程結(jié)束由乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系竣工驗(yàn)收，(甲方協(xié)作乙方聯(lián)系業(yè)主，組織驗(yàn)收)并將所有詳細(xì)的資料竣工圖備齊，做備案驗(yàn)收。
7、乙方必須接受甲方管理和現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)規(guī)章制度，否則甲方有權(quán)進(jìn)行處罰。
第六條、竣工驗(yàn)收與保養(yǎng)
1、竣工驗(yàn)收以相關(guān)的施工驗(yàn)收規(guī)范、質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、施工圖紙為依據(jù)。
2、綠化苗木、植被養(yǎng)護(hù)管理壹年(自竣工之日起算)。
第七條、違約責(zé)任、索賠及爭(zhēng)議
1、乙方不得將工程進(jìn)行轉(zhuǎn)包。否則視為乙方合同違約。
2、乙方必須保證工程達(dá)到本合同要求標(biāo)準(zhǔn)。
3、爭(zhēng)議及解決：如合同雙方因本合同的內(nèi)容、解釋或履行等方面發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾岢鲈V訟。
第八條、本合同共貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字后生效。
甲方簽章：
____年____月____日
乙方簽章：
____年____月____日
施工合同2021格式樣本5
需方(甲方)：
供方(乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工程的具體情況，經(jīng)雙方充分協(xié)商，簽訂本合同
一、工程項(xiàng)目
1、工程名稱：
2、交貨及安裝工程地點(diǎn)：
二、項(xiàng)目總造價(jià)
1、本路燈項(xiàng)目含稅總造價(jià)為人民幣：
2、整個(gè)路燈項(xiàng)目必須滿足甲方認(rèn)可的設(shè)計(jì)方案的功能要求，以甲方審定的設(shè)計(jì)、施工方案為標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上價(jià)格不再作任何調(diào)整(甲方要求增加的工程除外)。
三、款項(xiàng)支付
1、簽訂合同之日起__日內(nèi)甲方安排總工程款的30%作為生產(chǎn)預(yù)付款。
2、貨到施工現(xiàn)場(chǎng)后__日內(nèi)甲方付總工程款的85%;
3、工程全部完工，通過甲方及有關(guān)部門驗(yàn)收合格后，再付總工程款的95%。
4、預(yù)留質(zhì)量保證金5%，一年期滿后在5日內(nèi)付清工程質(zhì)保金。
四、供貨及安裝：
1、本路燈工程安裝施工日期總計(jì)個(gè)工作日內(nèi)完成路燈安裝施工項(xiàng)目。
2、本路燈項(xiàng)目必須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)施工安裝規(guī)范進(jìn)行施工。
3、在安裝過程中，因?yàn)椴豢煽沽Φ囊蛩?、甲方?zé)任、變更設(shè)計(jì)或其他原因所造成的安裝方式改變、工期延誤的，甲乙雙方可協(xié)商解決。
五、安全責(zé)任
乙方必須嚴(yán)格按施工安全規(guī)范做好施工質(zhì)量、安全管理，凡施工期間發(fā)生的施工質(zhì)量、安全事故，均由乙方自行承擔(dān)法律責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。
六、維修保養(yǎng)
本路燈項(xiàng)目保修期為_壹_年，自工程完工并通過甲方及有關(guān)部門驗(yàn)收合格之日起計(jì)。保修期內(nèi)，如路燈發(fā)現(xiàn)故障，乙方必須在接到甲方通知之日起_24_小時(shí)內(nèi)派員維修，若非因甲方人為損壞的，乙方免收一切費(fèi)用;
七、違約責(zé)任
甲乙雙方互相協(xié)商解決。
八、本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，合同自甲乙雙方蓋章簽字起即日生效。
發(fā)包人(公章)：承包人(公章)：
住所：住所：
法定代表人：法定代表人：
委托法定代表人：委托法定代表人：
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
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