哮喘的西醫(yī)用藥

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　　哮喘的西醫(yī)用藥

　　支氣管舒張藥

　　此類藥主要作用為舒張支氣管,控制哮喘的急性癥狀。

　　β2激動(dòng)劑 β2激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)氣道平滑肌的β2受體,活化腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加,游離Ca2+減少,從而松弛支氣管平滑肌,是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物,也能激動(dòng)肥大細(xì)胞膜上的β2受體,抑制介質(zhì)的釋放。但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高,因此,經(jīng)常需用β2激動(dòng)劑者(2次/周),應(yīng)該配合長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個(gè)品種,可分成三代。①第1代:非選擇性的β2激動(dòng)劑,如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等,因其心血管不良反應(yīng)多而已被高選擇性的β2激動(dòng)劑所代替。②第2代。選擇性短效的β2激動(dòng)劑,如沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等,作用時(shí)間4～6小時(shí),對(duì)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)明顯減少。③第3代:新一代長(zhǎng)效的選擇性β2激動(dòng)劑,如福米特羅和丙卡特羅等。總的來(lái)說(shuō),β2激動(dòng)劑是緩解急性發(fā)作癥狀的一線藥物,以第2代藥物最常用。第3代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用,起到穩(wěn)定氣道,減少發(fā)作的作用。

　　β2激動(dòng)劑的用藥方法可采用吸入、口服或靜脈注射,首選吸入法,其作用迅速,氣道內(nèi)藥量高,全身不良反應(yīng)少。吸入的方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而,MDI使用需要吸氣時(shí)同步噴藥,需要醫(yī)生認(rèn)真指導(dǎo)和定時(shí)檢查使用的方法,才能保證療效。兒童、老年人或重癥患者,可在MDI上加貯霧瓶,噴出的藥物氣霧停留在瓶中,患者可從容吸入,并可減少霧滴在口咽部沉積引起的刺激。

　　茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度外,同時(shí)具有腺苷受體的拮抗作用;并能促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素的分泌;增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用,是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型(長(zhǎng)效)。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn),有利于提高療效和降低不良反應(yīng),但起效時(shí)間較長(zhǎng)。

　　口服氨茶堿一般劑量每日5～8 mg/kg,緩釋茶堿每日8～12 mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6 mg/kg,而且應(yīng)緩慢注射,注射時(shí)間應(yīng)>15分,靜滴維持量為每小時(shí)0.8～1.0 mg/kg,每日用量一般750～1 000 mg。

　　茶堿的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(惡心、嘔吐),心血管癥狀(心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓下降),偶可興奮呼吸中樞,嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度,安全濃度為10～20 μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年,患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者,尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,應(yīng)減少用藥量。

　　抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物,如溴化異丙托品等,可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用,并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療,使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,主要用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者,對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入,3～4次/日,每次75～250 μg吸入,約15分鐘起效,維持6～8小時(shí)。不良反應(yīng)少,少數(shù)患者有口苦或口干感。

　　抗炎藥物

　　糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化,抑制細(xì)胞因子的生成,抑制炎癥介質(zhì)的釋放,增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥。

　　吸入激素是控制哮喘長(zhǎng)期穩(wěn)定的最基本的治療,是哮喘治療的第一線的藥物。吸入激素通過(guò)其分子結(jié)構(gòu)上增加了酯性基團(tuán),使局部抗炎效價(jià)明顯增加,作用于呼吸道局部,所用劑量較小,藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活,全身性不良反應(yīng)少。主要的不良反應(yīng)是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染,噴藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)。使用不同的吸入劑型或藥物時(shí),口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4~7天后口咽炎能自然恢復(fù)。常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素,如氟替卡松等,其作用增強(qiáng)2倍, 不良反應(yīng)少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢,需長(zhǎng)期規(guī)律吸入>1周才開(kāi)始有效,最佳作用需要連續(xù)應(yīng)用>3個(gè)月才能達(dá)到。根據(jù)哮喘病情,吸入劑量一般200～1 200 μg/日。

　　口服或靜脈用激素是中、重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程,癥狀緩解后逐漸減量和停用,序貫應(yīng)用吸入激素。

　　色甘酸二鈉 作用機(jī)制尚未完全闡明,能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,抑制介質(zhì)釋放,對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng),以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20 mg或干粉吸入20 mg,3～4次/日。本品體內(nèi)無(wú)積蓄作用,少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶,偶見(jiàn)皮疹,孕婦慎用。

　　其他藥物 白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。目前能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(20 mg/日,分2次服)和孟魯斯特(10 mg/日,1次服),不僅能緩解哮喘癥狀,且能減輕氣道炎癥,具有一定的臨床療效,可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀,通常較輕微,少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后可恢復(fù)正常。長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或控釋茶堿類藥物,在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)無(wú)明顯抗炎作用,但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,可明顯增加吸入激素的抗炎作用。