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　　腸瘺外科治療

　　【摘要】腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。目的 討論腸瘺外科 治療。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結合檢查結果進行診斷并治療。結論 發(fā)生瘺以后尤其是高流量的瘺，病人可以迅速出現(xiàn)內穩(wěn)態(tài)失衡，應根據(jù)腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質，必要時采用腔靜脈置管輸液。給予生長抑素可明顯地減少消化液分泌，有助于維持內穩(wěn)態(tài)平衡。當發(fā)現(xiàn)有腸瘺時，即應設法引流外溢的腸液，簡單的方法是擴大腹壁瘺口放置有效的引流，必要時需剖腹沖洗吸盡腹腔內腸液、放置有效的引流。

　　【關鍵詞】腸瘺 外科 治療

　　腸瘺是指腸與其他器官，或腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道。腸瘺有外瘺和內瘺之分。腸瘺穿破腹壁與外界相通者稱為外瘺，如小腸瘺、結腸瘺;與其他空腔臟器相通，腸內容物不流出腹壁外者稱內瘺，如膽囊十二指腸瘺、胃結腸瘺、腸膀胱瘺等。內瘺的癥狀與治療根據(jù)所穿通的不同空腔臟器而異。腸外瘺主要是手術后并發(fā)癥，也可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、感染等。腸瘺一旦發(fā)生后，將會產(chǎn)生一系列與原發(fā)疾病無直接聯(lián)系的病理生理改變，且在大多數(shù)情況下，這些并發(fā)癥使機體遭受的損害遠較原有疾病為重，所以病情更為復雜，治療更為困難。

　　臨床表現(xiàn)

　　腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)是腹壁有1個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出。手術后腸外瘺可于術后3～5天出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內膿腫。術后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內即可見膿液、消化液和氣體溢出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道。嚴重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺;或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。

　　腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質紊亂及酸堿代謝失衡。由于機體處于應激狀態(tài)，分解代謝加強，可出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥。嚴重且病程長者，由于營養(yǎng)物質吸收障礙及大量含氮物質從瘺口丟失，病人可表現(xiàn)為體重明顯下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎縮。

　　在腸外瘺 發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、血象升高、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術的創(chuàng)傷所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。嚴重者可表現(xiàn)為膿毒血癥，若病情得不到控制，就可導致多器官功能障礙或多器官功能衰竭。

　　診斷要點

　　1.癥狀與體征 有腸液從引流物或創(chuàng)口中流出時，腸瘺的診斷即可確立。但是，當瘺口較小時，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口持久不愈，或是愈后又破潰，或是出現(xiàn)感染癥狀，而創(chuàng)口僅有肉芽組織不健康與膿性分泌物增多，此時需進行輔助檢查。

　　2.口服染料或炭末檢查 口服美藍或炭末后，定時觀察創(chuàng)口，記錄美藍或炭末的排出量及排出時間。根據(jù)排出量的多少，可初步估計瘺口大小;根據(jù)排出時間，可粗略判斷瘺的部位。此檢查適用于腸瘺形成初期。

　　3.瘺管造影 將稀釋后的造影劑通過插入瘺口的導管或直接用注射器注入瘺道內，攝片顯示有關結構。此檢查適用于瘺道已經(jīng)形成的病例，有助于明確瘺的部位、大小、瘺管的長短、走行及膿腔范圍，同時還可了解與腸瘺相關的部分腸袢情況。

　　4.胃腸道鋇劑造影 依不同的病情選用全消化道鋇劑造影、鋇灌腸或同時結合瘺管造影，以了解全消化道的情況，判斷瘺所在的位置，特別是瘺遠端腸袢有無梗阻。

　　5.腹部CT、B超檢查 可幫助發(fā)現(xiàn)深部膿腫、積液或占位，對持續(xù)高熱、疑有腹內膿腫者可行此檢查。 治療方案及原則

　　1.糾正內穩(wěn)態(tài)失衡 發(fā)生瘺以后尤其是高流量的瘺，病人可以迅速出現(xiàn)內穩(wěn)態(tài)失衡，應根據(jù)腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質，必要時采用腔靜脈置管輸液。給予生長抑素可明顯地減少消化液分泌，有助于維持內穩(wěn)態(tài)平衡。

　　2.控制感染 目前感染已成為腸瘺病人死亡的主要原因。腸瘺病人感染嚴重的主要原因是腸液溢漏至腹腔，在早期未能得到有效的引流，以至有些病人腸瘺本身造成的機體損害并不嚴重，而腹腔感染導致的病理生理改變卻十分顯著，感染與營養(yǎng)不良形成惡性循環(huán)。因此，當發(fā)現(xiàn)有腸瘺時，即應設法引流外溢的腸液，簡單的方法是擴大腹壁瘺口放置有效的引流，必要時需剖腹沖洗吸盡腹腔內腸液、放置有效的引流。由于腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量纖維素和組織碎屑，可堵塞引流管腔，在雙套管旁附加注水管持續(xù)滴入灌洗液，即構成了三腔管引流，可較長期有效地保持引流作用，減輕腸液對瘺和周圍組織的腐蝕作用，使感染炎癥迅速消退，促進瘺口自愈。

　　3.營養(yǎng)支持 20世紀70年代以前，營養(yǎng)不良是腸瘺病人治療失敗的主要原因之一，70年以后，營養(yǎng)支持方法有了很大的 發(fā)展，腸瘺病人的營養(yǎng)支持基本得到了解決。腸瘺病人營養(yǎng)消耗量大。多數(shù)病人需腸外與腸內營養(yǎng)分階段應用，或是腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)同時應用。高流量、復雜的腸瘺通常經(jīng)過腸外營養(yǎng)→腸內營養(yǎng)→腸外營養(yǎng)的支持過程，也就是在早期應用腸外營養(yǎng)，待瘺被控制以后設法改用腸內營養(yǎng)，在施行確定性手術前、后再給予腸外營養(yǎng)。在營養(yǎng)支持的基礎上加用生長抑素，進一步減少腸瘺流量，促進瘺口自愈，縮短住院日，已成為腸瘺治療的新方法而引起重視。

　　4.手術治療 腸瘺的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可根據(jù)病情需要隨時施行。為消除腸瘺而施行的修補、切除吻合等確定性手術，一般在瘺發(fā)生后3～6個月施行，手術時機取決于腹腔感染的控制與病人營養(yǎng)狀況的改善。常用的手術有：

　　(1)腸瘺局部腸袢切除吻合;

　　(2)腸管部分切除吻合;

　　(3)帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補。

　　腸瘺手術中常需作廣泛的腸袢剝離，術后發(fā)生粘連性腸梗阻的可能性極大，腸排列固定的方法可預防術后腸梗阻的發(fā)生。腸管外系膜縫合排列固定的方法不很適合，腸管轉折處易形成銳角而發(fā)生梗阻，從闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作內排列固定的效果較好。此外，腸瘺病人曾有過感染的腹腔在手術時常有污染，術后感染可能復發(fā)蔓延。因此，手術結束時應以大量等滲鹽水清洗腹腔，術后加強腹腔引流，這也是保證腸瘺確定性手術成功的一個重要措施。

　　參 考 文 獻

　　[1] 黃潔夫.腹部外 科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 7853.

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