外科學(xué)術(shù)論文范文(2)
外科學(xué)術(shù)論文范文篇二
胰腺癌的外科治療
摘要：胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術(shù)切除仍是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來胰腺癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，有資料顯示，胰腺癌發(fā)病率逐年上升。胰腺癌，作為人體重要的內(nèi)臟實(shí)體瘤，胰腺癌至今無論在早期診斷和治療難度上均為最棘手的惡性腫瘤之一。手術(shù)切除仍是治療胰腺癌的主要方法。
關(guān)鍵詞：胰腺癌;外科治療;切除術(shù)
區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除和提高治療效果的方法之一。胰腺區(qū)域性切除手術(shù)不同術(shù)式分型有不同的適用范圍，胰腺癌累積范圍的不同也適用不同的處理方式，因此實(shí)際醫(yī)療工作中需進(jìn)行具體的臨床分析。
1 區(qū)域性胰腺切除術(shù)概述
手術(shù)是根治胰腺癌的有效治療手段，當(dāng)前對于胰頭癌的手術(shù)切除臨床上僅為 30% 左右，而區(qū)域性胰腺切除術(shù)是提高手術(shù)切除的方法之一。在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)胰腺癌累積的范圍進(jìn)行臨床分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式即術(shù)式分型進(jìn)行治療，從而達(dá)到良好的治療目的。
區(qū)域性胰腺切除術(shù)簡稱 RP，公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥為難以切除的胰頭癌或手術(shù)以后癌腫復(fù)發(fā)的病例。
2 區(qū)域性胰腺切除術(shù)的切除范圍和分型
在近30年的臨床實(shí)踐中，RP 的手術(shù)范圍確定為：大部或全部的胰腺及其周圍軟組織及淋巴結(jié)、肝門以下的膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜，并將肝動脈、腹腔動脈干、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)和部分腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行清除，此為 RP 手術(shù)的基本手術(shù)切除范圍，進(jìn)行此手術(shù)切除范圍的，臨床上稱之為 0 型。如果胰腺癌癌腫體積比較巨大或腫瘤已經(jīng)局部侵犯到了門靜脈，需要將門靜脈切除一段進(jìn)行血管重建，手術(shù)范圍稱之為 I 型。如果腫瘤侵犯的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，在手術(shù)切除時(shí)還可適當(dāng)擴(kuò)大范圍，比如腫瘤已經(jīng)發(fā)生腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈周圍有或者有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可以考慮進(jìn)行腹腔動脈或肝動脈、腸系膜上動脈的切除，在確保腫瘤切除的基礎(chǔ)上，重新進(jìn)行血管重建或者通過血管移植重新建立血管。
區(qū)域性胰腺切除術(shù)是大范圍腹膜后廓清，防止胰腺癌后方癌腫殘留和腹主動脈周圍淋巴結(jié)癌腫的殘留，另外進(jìn)行合并門靜脈等血管切除成型技術(shù)。根據(jù)目前的臨床報(bào)道，手術(shù)切除率得到了提高，在以往癌腫侵犯到門靜脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍時(shí)為手術(shù)禁忌，如果利用此項(xiàng)技術(shù)，可以提高切除率。
胰腺癌是消化系統(tǒng)中惡性程度最高的腫瘤，如果得不到及時(shí)有效的治療，患者一般于 6～12個(gè)月死亡。胰腺癌早期缺乏特征性的癥狀，就診時(shí)多診斷為胃腸膽道等疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸或腹部包塊時(shí)才被確診，而此時(shí)患者已經(jīng)處于中晚期，手術(shù)切除率低， 5 年生存率更低。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌 5 年生存率為4%左右。影響愈后的關(guān)鍵是腫瘤進(jìn)展的較晚，已經(jīng)侵犯了大血管周圍并合并了由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種情況下根治性切除率較低，導(dǎo)致愈后較差。此外，傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行胰頭癌治療時(shí)，影響愈后的兩大主要問題是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此進(jìn)行胰腺區(qū)域性切除時(shí)必須要對于容易復(fù)發(fā)部位的軟組織和淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。清除腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)和軟組織及其胰勾部對于預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)很有幫助。
在臨床上對于一般情況良好、腫瘤分期早的，一期、二期病例仍然應(yīng)當(dāng)選擇傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療。此外，為了將來提高胰腺癌的治療效果，需要重視基礎(chǔ)研究，主要是探索早期診斷水平的提高，對于晚期患者，則主要進(jìn)行包括放療、化療和基因治療等綜合治療為主，以延緩患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。
胰腺區(qū)域性切除手術(shù)方式的不同術(shù)式有不同的適用范圍，臨床工作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)胰腺癌累積的范圍和各術(shù)式分型的特點(diǎn)進(jìn)行臨床分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療，才能達(dá)到良好的治療目的。
胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根治性切除是目前治療胰腺癌的首選治療手段。近年來胰腺癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率均顯著下降，但胰腺癌患者切除后遠(yuǎn)期生存率仍不高。標(biāo)準(zhǔn)胰卜二指腸切除術(shù)是目前治療胰頭癌的主要術(shù)式，擴(kuò)大淋巴清掃術(shù)并不能改善患者的預(yù)后。
3 全胰腺切除術(shù)
3.1全胰腺切除術(shù)的定義、適應(yīng)癥及手術(shù)范圍 全胰腺切除術(shù)是切除全部胰腺，胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段、膽道下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴結(jié)，然后行膽管空腸、胃空腸吻合，重建消化道。
3.2全胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證 ①腫瘤波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰腺切除的絕對適應(yīng)證;②病理證實(shí)或高度懷疑為胰腺多中心癌;③廣泛胰內(nèi)浸潤的癌;④功能嚴(yán)重受損的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎;⑤肥胖患者，且其胰腺實(shí)質(zhì)極脆，進(jìn)行胰腸吻合困難時(shí)，可考慮選擇。
3.3全胰腺切除術(shù)的步驟和技術(shù)要領(lǐng)
3.3.1切口的選擇 根據(jù)患者的腹形和患者的情況，選擇不同的切口。
3.3.1.1主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的橫向切口、上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。
3.3.1.2游離和切斷膽總管胃及空腸的手術(shù)步驟與胰十二指腸切除術(shù)大致相同，游離胰體尾處的步驟與胰體尾處切除術(shù)步驟相同。
3.3.1.3常規(guī)切除膽囊。
3.3.1.4常規(guī)切除脾臟。
3.3.2切除方式
3.3.2.1不切斷胰腺，分離胰尾、脾臟周圍組織，將其翻向中線，近胰鉤突部處理門-腸系膜上靜脈，將小靜脈分支一一結(jié)扎切斷。向左牽開門-腸系膜上靜脈，分離結(jié)扎切斷鉤突系膜及其中的血管，整塊切除胰腺、腫瘤及十二指腸。
3.3.2.2切斷胰腺，在距腫瘤一定的部位胰體部橫斷胰腺，統(tǒng)一方法處理胰腺右半，如果腫瘤侵犯門-腸系膜上靜脈，則先游離出脾靜脈予以切斷結(jié)扎，然后分別阻斷門-腸系膜上靜脈，將右半胰腺連同受侵的靜脈一并切除，靜脈對端吻合，最后將脾和余下的胰體尾部游離切除。
3.4全胰腺切除的淋巴結(jié)清掃及其范圍 對于胰腺癌患者的預(yù)后來講，淋巴結(jié)的清掃是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：①在切除膽囊和膽總管下段后行肝動脈周圍和十二指腸背面淋巴結(jié)的清掃;②切除胃后分別切斷胃右動脈、脾動脈、胃十二指腸上動脈，行腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)清掃;③游離胰腺鉤突后行上系膜上動脈根部的淋巴結(jié)清掃;④全胰切除后行腹主動脈和下腔靜脈旁的淋巴結(jié)清掃。
3.5全胰腺切除術(shù)消化道重建方式 全胰腺切除術(shù)消化道重建的方式包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：①空腸胃端端吻合、空腸膽管端側(cè)吻合;②空腸膽管端側(cè)吻合、空腸胃端側(cè)吻合。
腹腔鏡胰腺切除術(shù)具有相當(dāng)大的難度，需要特殊腹腔鏡器械及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，加上胰腺與其鄰近臟器的解剖關(guān)系不易顯露，腹腔鏡胰腺切除術(shù)尚有待進(jìn)一步的探索，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，雖然報(bào)道早期效果好，但缺乏大宗病例報(bào)道和遠(yuǎn)期療效的跟蹤。當(dāng)然，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，包括機(jī)器人在外科應(yīng)用技術(shù)的成熟，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)完全可能在一部分腹腔鏡外科專家中走向成熟。
近年來隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡器械的改善和完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胰腺外科的各種手術(shù)。但是由于胰腺特殊的解剖位置以及腹腔鏡技術(shù)自身的局限性，導(dǎo)致腹腔鏡技術(shù)的外科發(fā)展相對滯后。胰腺癌的外科治療仍是21世紀(jì)的難題，假如沒有新的突破，單純依靠外科手術(shù)的方法恐怕難有根本性的改變。
參考文獻(xiàn)：
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[2]胡先貴. 胰腺癌的神經(jīng)侵犯和外科處理[J]. 外科理論與實(shí)踐，2005，10(3)：210-211.
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