晚期產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是什么有什么治療方法
晚期產(chǎn)后出血指分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見(jiàn)，下面學(xué)習(xí)啦給大家分析晚期產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因。
晚期產(chǎn)后出血的原因
1.胎盤(pán)、胎膜殘留
對(duì)于胎盤(pán)胎膜殘留導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右。由于粘附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤(pán)組織發(fā)生了變性、壞死等，然后形成胎盤(pán)息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，則暴露了基底部血管，從而引起大量出血。一般臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量流血。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)也可觸及殘留組織。
2.蛻膜殘留
蛻膜正常多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。但是當(dāng)蛻膜剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留在子宮內(nèi)時(shí)，也可影響子宮復(fù)舊，從而繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤(pán)殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見(jiàn)壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。
3.子宮胎盤(pán)附著面的感染或復(fù)舊不全
子宮胎盤(pán)附著面的血管在分娩后即有血栓形成。繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚。管腔變窄、堵塞。胎盤(pán)附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長(zhǎng)。底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜亦重新生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，此過(guò)程需6-8周。若胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全引起的出血，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右。表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮面軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。
4.剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的子宮傷口裂開(kāi)
多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。
晚期產(chǎn)后出血怎么辦
1 妊娠相關(guān)物殘留、子宮復(fù)舊不良的預(yù)防
分娩后對(duì)娩出的胎盤(pán)、胎膜必須仔細(xì)檢查，如懷疑有殘留時(shí)，應(yīng)立即清理宮腔。產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，預(yù)防子宮復(fù)舊不良。應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排尿，如有尿潴留，需積極處理。對(duì)有胎膜早破、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血等高危因素的產(chǎn)婦，盡早應(yīng)用抗生素。對(duì)雙胎、羊水過(guò)多、合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦產(chǎn)后給予宮縮劑。通過(guò)按摩產(chǎn)婦子宮，可人為地刺激宮縮，使宮壁血竇被壓迫止血，并擠壓出宮腔積血，縮小子宮體積，加速子宮復(fù)舊，有效防止晚期產(chǎn)后出血。積極做好產(chǎn)褥期健康知識(shí)宣傳，鼓勵(lì)產(chǎn)后早期活動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)后健身操，避免長(zhǎng)期仰臥位。提倡母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)子宮收縮。
2 胎盤(pán)植入的預(yù)防及治療
實(shí)行計(jì)劃生育，減少宮腔操作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，可預(yù)防胎盤(pán)植入的發(fā)生。對(duì)確診為植入性胎盤(pán)，但出血不多、有保留子宮強(qiáng)烈愿望的年輕患者，可采取保守性手術(shù)治療，但必須具備輸血及必要時(shí)手術(shù)切除子宮的搶救條件。超選擇性子宮動(dòng)脈灌注藥物及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療胎盤(pán)植入的重要方法。首先通過(guò)造影明確病變部位及范圍，而后在子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物(MTX等)，使藥物直接輸入到植入的胎盤(pán)組織內(nèi)，避免首過(guò)效應(yīng)，顯著提高局部血液中的藥物濃度，加強(qiáng)藥物療效。同時(shí)阻斷了胎盤(pán)的血供，暫時(shí)性延長(zhǎng)藥物在局部的作用時(shí)間，還可顯著降低子宮動(dòng)脈壓，使血流緩慢，有利于血栓形成，導(dǎo)致胎盤(pán)組織缺血壞死，逐漸剝離。該術(shù)式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。
3 手術(shù)因素的預(yù)防
3.1 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征
隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血這一并發(fā)癥也明顯增加。剖宮產(chǎn)雖然在某些情況下對(duì)母嬰有利，但術(shù)中、術(shù)后出血對(duì)產(chǎn)婦的影響不可忽視。一般剖宮產(chǎn)出血量比陰道分娩要多，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率是陰道分娩的5倍之多。剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后的出血會(huì)在住院期間得到及時(shí)處置，對(duì)產(chǎn)婦危險(xiǎn)性小;而晚期出血多發(fā)生在家中，出血少時(shí)不引起重視，多時(shí)會(huì)危及產(chǎn)婦生命，因此要求我們要有高度責(zé)任感，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)前必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。
3.2 對(duì)剖宮產(chǎn)切口的選擇和縫合的要求
(1)切口大小及位置高低的選擇要適當(dāng)，切開(kāi)子宮前，要扶正子宮，并盡量做到切口大小適宜，一般為10 cm左右。在切口延至兩側(cè)時(shí)應(yīng)稍弧形向上，以防止取胎頭時(shí)撕裂切口。切口位置的選擇也很重要，如切口過(guò)低接近子宮頸部時(shí)，該處主要為纖維組織組成，血液供應(yīng)較差，不利于切口愈合;如切口過(guò)高，由于上下切緣厚薄不一，縫合時(shí)不易對(duì)合，也會(huì)影響切口愈合。(2)良好的縫合技術(shù)對(duì)切口的愈合起著重要的作用。術(shù)時(shí)要看清解剖關(guān)系，按層次順序縫合，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、避免過(guò)多重復(fù)的動(dòng)作。以減少組織的損傷及出血。在縫合時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)不使縫線裸露內(nèi)膜，線結(jié)不宜過(guò)多。
(2)正確對(duì)合子宮切口，縫合的針距及縫線松緊度要適中。進(jìn)針部位宜離切口邊緣0.5～1.0cm，針距1.0～1.5 cm，下緣出針部位要略遠(yuǎn)一些，這樣更有利于切口的對(duì)合，使縫合處平整以利其恢復(fù)，避免產(chǎn)生繼發(fā)性子宮憩室。
(3)縫線松緊適中，達(dá)有效關(guān)閉切緣血竇即可，避免過(guò)緊，以免影響血液循環(huán)或切割組織造成針眼出血。
(4)止血要徹底，切口端有撕裂出血時(shí)，盡量使退縮的血管顯露，并準(zhǔn)確鉗夾縫扎，不宜將大塊組織縫合在內(nèi)或縫線過(guò)多，否則會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)不良。
(5)操作輕柔、準(zhǔn)確、迅速。子宮切口創(chuàng)緣不可用有齒鉗隨意鉗夾壓挫。手術(shù)時(shí)間以不超過(guò)1h為宜。文獻(xiàn)報(bào)道采用單層縫合法，損傷子宮下段組織少。不易因出血而追加縫合，縫合層次少，異物少，不影響切緣血液循環(huán)，有利切口愈合。Babarinsa等對(duì)270例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮碘油造影時(shí)發(fā)現(xiàn)腸線單層縫合子宮切口愈合最佳，雙層縫合次之，反復(fù)縫合最差。李虹等對(duì)510例剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行單、雙層子宮縫合分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：子宮切口單層縫合較雙層縫合有一定的優(yōu)越性。當(dāng)子宮下段切口整齊，解剖清晰，較薄者，應(yīng)單層縫合。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者采用全層縫合(包括子宮內(nèi)膜層)和分層縫合(但不包括內(nèi)膜層)兩種不同的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)選擇全層縫合技術(shù)，可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合的發(fā)生率。
子宮單層縫合手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)胎兒娩出后及時(shí)鉗夾切口，防止肌層血竇出血浸潤(rùn)致解剖層次不清。(
2)上提切口下緣回縮的漿膜層組織，將上下子宮肌層內(nèi)翻縫合，避免肌層外翻裸露。
4 子宮動(dòng)靜脈瘺的處理
介入性診斷技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血方面具有診斷和治療的雙重作用，具有創(chuàng)傷小、止血迅速且持久的優(yōu)點(diǎn)，其成功率高達(dá)90%以上，成為診斷子宮動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院14例醫(yī)源性子宮動(dòng)靜脈瘺患者采用子宮動(dòng)脈栓塞治療成功率達(dá)79%。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞是在選擇性動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，將栓塞劑注入病變的血管內(nèi)，使之栓塞，阻斷局部血供，從而可治療各種原因引起的出血。經(jīng)皮子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)，可以準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況，通過(guò)注射栓塞劑選擇性地進(jìn)行血管栓塞，成功率高，尤其對(duì)年輕患者，可避免子宮切除，保留生育功能，又可避免開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的恐懼和痛苦，已經(jīng)成為診斷和治療產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是減少子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的一個(gè)有效途徑。
5 子宮憩室的治療
宮腔鏡手術(shù)治療憩室的可行性和有效性已被證實(shí)。切除憩室口局部組織，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，減少憩室內(nèi)分泌物的形成，同時(shí)恢復(fù)憩室周圍的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善臨床癥狀。宮腔鏡對(duì)后位子宮治療結(jié)果相對(duì)較差。另有一些病例報(bào)道指出腹腔鏡能有效地治療剖宮產(chǎn)切口憩室，如Donnez等報(bào)道的3例患者及Yalcinkaya等報(bào)道的2例患者，均是通過(guò)腹腔鏡治療的剖宮產(chǎn)切口憩室，使病灶得以完全清除。且相對(duì)于陰式手術(shù)其手術(shù)的視野暴露更充分，但價(jià)格昂貴。
6 防感染
講究產(chǎn)褥期衛(wèi)生，減少產(chǎn)褥期生殖道感染。產(chǎn)婦生殖道感染多數(shù)為細(xì)菌混合感染，包括需氧和厭氧菌的混合感染，因此，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必要的，采用聯(lián)合用藥和術(shù)前即開(kāi)始用藥至術(shù)后繼續(xù)用藥的方案可取得最佳效果。此外，孕期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道炎應(yīng)及早治療，以防止胎膜早破及產(chǎn)后逆行感染。產(chǎn)褥期應(yīng)保持外陰清潔，每日用1∶5000高錳酸鉀液沖洗會(huì)陰1次，禁性生活。觀察子宮復(fù)舊及惡露情況。正常子宮底高度每天平均下降1～2 cm，于產(chǎn)后第10天降至盆腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良或惡露有異常應(yīng)積極處理。圍產(chǎn)保健人員對(duì)有高危妊娠史、異常分娩史及產(chǎn)褥病率史的產(chǎn)婦應(yīng)增加產(chǎn)后訪視次數(shù)。對(duì)晚期產(chǎn)后出血防患于未然應(yīng)從孕期開(kāi)始，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及早采取預(yù)防措施。隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮妊娠、胎盤(pán)植入等風(fēng)險(xiǎn)也在增加，孕期超聲檢查能及早發(fā)現(xiàn)異常。監(jiān)測(cè)孕期與出血相關(guān)的指標(biāo)如：貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙等，并及時(shí)糾正相關(guān)異常狀態(tài)也可避免晚期產(chǎn)后出血。應(yīng)建立由產(chǎn)科、麻醉科、放射介入科、婦科和血庫(kù)等多學(xué)科組成的防治團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科的綜合規(guī)劃可以做到早期診斷，及早制定相應(yīng)的應(yīng)急治療方案，充分備血，以提高大出血的搶救成功率，減少晚期產(chǎn)后出血。
產(chǎn)后出血的治療方法
治療
產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。
1.止血
子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。
(1)去除引起宮縮乏力的原因 改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過(guò)度充盈。
(2)按摩子宮 腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用力按摩而損傷子宮肌肉而導(dǎo)致無(wú)效。
(3)宮縮劑 ①縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過(guò)飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時(shí)內(nèi)總量應(yīng)控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α)，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見(jiàn)副反應(yīng)為惡心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn);高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。
(4)宮腔填塞 以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。
(5)B-Lynch縫合 適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。
(6)結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈 妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。
(7)壓迫腹主動(dòng)脈 出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其他措施爭(zhēng)得時(shí)間。
(8)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE) 局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作所耗時(shí)間與操作者熟練程度有關(guān)。
(9)子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。
2.軟產(chǎn)道損傷所致出血
在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無(wú)多處裂傷?？p合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過(guò)1cm，即使無(wú)活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。
如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納(必要時(shí)可麻醉后還納)，還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。
對(duì)完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。
3.胎盤(pán)因素所致出血
(1)胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)胎膜殘留所致的出血 胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤(pán)仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤(pán)。胎盤(pán)自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤(pán)胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤(pán)已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。
(2)胎盤(pán)植入或胎盤(pán)穿透 已明確胎盤(pán)植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤(pán)植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡⑺覊浩戎寡?、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過(guò)多且經(jīng)上述方法止血無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。
4.凝血功能障礙所致出血
應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于(20～50)×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用;新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原;冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L;凝血酶原復(fù)合物。
5.防治休克
(1)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。
(2)低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(40mmHg)或脈壓差減少(100/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。
(3)有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克患者的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5mL/(kg·h)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。
(4)在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。
在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi);而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過(guò)量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。
預(yù)防產(chǎn)后出血的方法
1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查
對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過(guò)多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。
2.產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素
產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，及時(shí)干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，注意產(chǎn)婦進(jìn)食、休息等情況，產(chǎn)程較長(zhǎng)的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對(duì)于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺(tái)準(zhǔn)備接生，適時(shí)應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計(jì)量出血量。
3.積極處理第三產(chǎn)程
第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素;胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出;胎盤(pán)娩出后按摩子宮。此外，胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤(pán)、有無(wú)產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
4.其他
產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢(shì)的患者，應(yīng)認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。[3]
參考資料：
1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)：中華婦產(chǎn)科雜志，2009：44(7).
2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量復(fù)蘇指南：中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007：27(8).
3.魏瑗，趙揚(yáng)玉等.難治性產(chǎn)科出血時(shí)子宮切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床分析：中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008：9(6)
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