安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法
安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法
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《安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》
第一章 總則
第一條 為完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療需求，進一步增強醫(yī)療保險基金的共濟互助能力，根據(jù)陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的通知》(陜政辦發(fā)〔2009〕4號)精神，結(jié)合實際，制定《安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法》(以下簡稱《辦法》)。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位均應(yīng)依照本《辦法》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。包括各類機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè);城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員均應(yīng)依照本《辦法》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌堅持下列原則：
(一)權(quán)利與義務(wù)對等，保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余;
(三)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合;
(四)用人單位和職工共同繳費，實施最低繳費年限制度;
(五)市級統(tǒng)籌，分級負責，風險共擔，單獨核算，統(tǒng)一管理;
第四條 全市實行職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)信息化管理。在全市范圍內(nèi)建立政策體系法制化，工作程序規(guī)范化，業(yè)務(wù)標準統(tǒng)一化，抵御風險能力較強的職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。
第二章 參保申報和繳費
第五條 每年10、11、12月為參保申報繳費期，用人單位應(yīng)在本單位所在縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行下一年度職工基本醫(yī)療保險參保申報和繳費。漢濱區(qū)境內(nèi)的中、省、市級用人單位在市社會保險經(jīng)辦中心進行職工基本醫(yī)療保險參保申報和繳費。
第六條 各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每年一季度末。將本年度參保資料及電子信息報市社會保險經(jīng)辦中心。新參保單位信息資料及時報送。
第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，全市統(tǒng)一籌資比例，基金統(tǒng)一管理。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納?；踞t(yī)療保險費個人繳納部分由用人單位從其工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員按上年度本市在崗職工年平均工資的一定比例由個人全額繳納。用人單位繳納保險費的70%用于建立統(tǒng)籌基金，30%劃轉(zhuǎn)建立參保人員個人賬戶。給參保單位劃轉(zhuǎn)建立個人賬戶時，超過本單位繳費總額30%的部分，需要補費?；踞t(yī)療保險費征繳基數(shù)不得低于上年度本市在崗職工年平均工資的60%，最高不高于上年度本市在崗職工年平均工資的300%。
第八條 各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期將征收的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金上解至市社會保險經(jīng)辦中心基金收入戶，再由市社會保險經(jīng)辦中心匯總后統(tǒng)一上解至市職工基本醫(yī)療保險財政專戶。各縣區(qū)使用基金時，向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市財政局復(fù)核后下?lián)堋＞唧w辦法由市人力資源和社會保障局與財政局另行制定。
第三章 基本醫(yī)療保險待遇
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇包括個人賬戶和統(tǒng)籌待遇。參保人員門診醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。參保人員住院治療、門診緊急搶救、門診特殊治療(腫瘤放化療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥)和門診慢性病，由統(tǒng)籌基金按比例支付其規(guī)定范圍(診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準、藥品目錄，特殊搶救病種目錄等)的醫(yī)療費用。
在使用統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費時，設(shè)置起付標準和最高支付限額，并按照治療醫(yī)院等級、參保人員年齡段、住院次數(shù)分別確定。在一個參保年度內(nèi)參保人員第二次住院起付標準適當下調(diào)，第三次住院不支付起付費用。具體標準見下表：
退休人員在上述46歲以上指標分別降低100元。
在一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔一定比例。具體核算比例見下表：
醫(yī)療費用自付比例(%)
三級二級一級
45歲以下46歲以上45歲以下46歲以上45歲以下46歲以上
三級1097665
退休人員自付比例在上述46歲以上人員指標上分別降低1個百分點執(zhí)行。
在轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按上述自付比例指標分別上升10個百分點執(zhí)行。
超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助保險等途徑解決。
第十條 用人單位和個人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，該用人單位和個人不再享受本《辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第四章 大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助保險
第十一條 凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人必須同時參加大病醫(yī)療保險;凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的用人單位整體參加大病醫(yī)療救助保險。
第十二條 大病醫(yī)療保險基金籌資標準為每人(包括退休人員)每年96元，由參保人員個人繳納。
參保人員住院醫(yī)療費用報銷超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，其超出部分醫(yī)療費進入大病醫(yī)療保險基金支付范圍，個人須承擔10%的自付比例。大病醫(yī)療保險基金年最高支付限額為20萬元。
第十三條 為解決參保人員在享受基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險待遇后，個人醫(yī)療費用負擔仍然很重的問題，建立大病醫(yī)療救助保險。大病醫(yī)療救助保險由用人單位按全體參保人員工資(包括退休費)總額的1%繳納，年最高支付限額為8萬元。具體按《安康市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助保險試行辦法》(安政辦發(fā)[2010]10號)執(zhí)行。
第十四條 大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助保險統(tǒng)籌基金以參保年度核算，專款專用，單獨核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。
第五章 補充醫(yī)療保險
第十五條 有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可按照不超過職工工資總額5%的標準參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。
第十六條 企業(yè)補充醫(yī)療保險主要用于對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，參保個人負擔醫(yī)療費用部分的二次補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金可由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理。
第十七條 行政單位建立公務(wù)員醫(yī)療補助。具體辦法由人力資源和社會保障局、財政局另行制定。
第六章 基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
第十八條 已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)就業(yè)、務(wù)工后，符合參加安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，在年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇終結(jié)后，可參加下一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第十九條 下崗失業(yè)人員在原單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，與接續(xù)后的實際繳費年限可合并計算。
第二十條 非本市戶籍人員因工作調(diào)動等原因轉(zhuǎn)入我市，且參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)后，其原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，與在我市參保的實際繳費年限合并計算。
第二十一條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第二十二條 基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供工作經(jīng)歷以及參保繳費年限的有效證明。
第七章 醫(yī)療保險服務(wù)與管理
第二十三條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。定點資格審定和管理由人力資源和社會保障行政部門負責。定點設(shè)置應(yīng)遵循方便就醫(yī)、合理布局的原則。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與獲得定點資格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人住院費用，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算實行“定額結(jié)算、病種控制、彈性結(jié)算、超額分擔、節(jié)余補貼”的辦法。
第二十五條 參保人員憑本人基本醫(yī)療保險證卡按照“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的原則自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥，并結(jié)算費用。屬個人現(xiàn)金支付的部分，由個人直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店，屬個人賬戶資金和由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。
第二十六條 異地工作人員，長期居住異地的退休人員可選擇當?shù)?—3所定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其在異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
參保人員外出期間急診或緊急救治時可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)市外治療的，須經(jīng)本人或代理人申請，經(jīng)定點二級以上醫(yī)療機構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，否則不予支付醫(yī)療費用。
第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配置醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。
第八章 基金管理和監(jiān)督
第二十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入市級“社會保障基金財政專戶”，統(tǒng)一開戶銀行，實行收支兩條線管理。任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政部門負責對基本醫(yī)療保險基金進行管理和監(jiān)督，審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計監(jiān)督。
第三十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的核算和管理，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、基金財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并負責與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的費用結(jié)算，接受社會監(jiān)督。市社會保險經(jīng)辦中心按縣、區(qū)對基金實行分賬核算和管理。
第三十一條 為增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，實行風險調(diào)劑金制度。風險調(diào)劑金按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的5%，統(tǒng)一提取和管理使用。凡縣區(qū)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用超過當年該縣區(qū)籌集的統(tǒng)籌基金且經(jīng)該縣區(qū)累計結(jié)余基金彌補后仍有缺口的，由風險調(diào)劑金給予適當補助。其中，已完成當年擴面及收入任務(wù)的，由風險調(diào)劑金調(diào)劑70%，其余的30%由縣、區(qū)政府承擔;未完成當年擴面及收入任務(wù)的，由風險調(diào)劑金調(diào)劑50%，其余的50%由縣、區(qū)政府承擔。具體辦法另行制定。
合理控制統(tǒng)籌基金結(jié)余額，逐步提高保障水平。統(tǒng)籌基金結(jié)余累計控制在上年度平均支付水平的6至9個月，最多不超過15個月。
第三十二條 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療保險基金的收支情況適時調(diào)整醫(yī)療保險費的征繳比例，個人醫(yī)療賬戶劃入比例、住院醫(yī)療費起付標準等醫(yī)療保險待遇水平。
第九章 獎勵與處罰
第三十三條 用人單位未按本《辦法》參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由人力資源和社會保障行政部門按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。
第三十四條 市人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)等部門依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，按年度對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進行考核。
第三十五條 任何單位、個人挪用、冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依法給予黨紀政紀處分。
第三十六條 人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回流失的基本醫(yī)療保險基金;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;尚未構(gòu)成犯罪的，依法給予黨紀政紀處分。
第三十七條 對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位及其貢獻突出的工作人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交人力資源和社會保障行政部門按年度給予表彰獎勵。
第十章 組織管理
第三十八條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，各縣區(qū)政府依然是本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的責任主體，要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認真組織實施。
第三十九條 市人力資源和社會保障局是全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理部門,負責制定總體規(guī)劃和相關(guān)政策，進行監(jiān)督指導(dǎo)和考核獎懲?？h區(qū)人力資源和社會保障局負責落實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各項政策。
第四十條 市社會保險經(jīng)辦中心對縣、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管和督辦落實;負責制定考核縣、區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)年度目標責任制;負責市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴面、申報、繳費、監(jiān)管、審核、支付等工作;負責全市信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、管理和證卡的監(jiān)制工作?？h、區(qū)社會保險經(jīng)辦中心負責落實完成年度目標任務(wù);負責本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴面、申報、繳費、監(jiān)管、審核、支付等工作;負責政策宣傳和信息上報、維護等工作。
第四十一條 建立安康市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。聯(lián)席會議下設(shè)辦公室，負責對全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的定期督查，及時向公眾及聯(lián)席會議成員單位通報保險工作情況。市、縣區(qū)機構(gòu)編制部門根據(jù)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需要，妥善解決市、縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制，確保全市社會保險事業(yè)健康發(fā)展;市、縣區(qū)財政部門按照分級負責原則，負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)的業(yè)務(wù)經(jīng)費、獎勵資金、信息化建設(shè)經(jīng)費、補助資金的預(yù)算安排和核撥工作，加強基金監(jiān)督管理，加大資金投入，支持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè);市、縣區(qū)審計部門定期對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金收支管理情況進行審計;市縣、區(qū)衛(wèi)生部門負責加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立健全衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)標準，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，建立首診負責及雙向轉(zhuǎn)診制度，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù);市、縣區(qū)發(fā)改、物價、藥品監(jiān)督等部門，要按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第四十二條 市、縣區(qū)人民政府按照分級負責的原則，加強社會保險經(jīng)辦能力建設(shè)，充實工作人員，加大對工作經(jīng)費、專業(yè)培訓和網(wǎng)絡(luò)等方面的投入，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機制，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理和服務(wù)能力。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)按照國家統(tǒng)一規(guī)劃，由市、縣區(qū)人民政府按照分級負責的原則共同建設(shè)。
第十一章 附則
第四十三條 提倡和鼓勵社會各界捐助城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展職工醫(yī)療社會保險事業(yè)，捐助資金進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療賬戶。
第四十四條 應(yīng)參保單位職工中的老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人以及符合勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定的建國前參加革命工作的退休老工人，不納入基本醫(yī)療保險范圍，仍按原渠道解決。在其落實醫(yī)療費資金來源后，可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理。
第四十五條 與本《辦法》不一致的，以本《辦法》為準。
第四十六條 本《辦法》從2011年9月1日起生效，有效期為三年。
第四十七條 本《辦法》由市人力資源和社會保障局負責解釋。
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