敗血癥的癥狀 敗血癥的臨床表現(xiàn) 敗血癥的臨床特點(diǎn)
敗血癥本身并無(wú)特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時(shí)見(jiàn)到的表現(xiàn)也可見(jiàn)于其他急性感染，如反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點(diǎn)為主的皮疹、累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛、輕度的肝脾大，重者可有神志改變、心肌炎、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、呼吸窘迫綜合征等。各種不同致病菌所引起的敗血癥有其不同的臨床特點(diǎn)。
敗血癥的癥狀
1.敗血癥的常見(jiàn)癥狀
(1)原發(fā)感染灶的臨床表現(xiàn)。
(2)毒血癥癥狀起病大多急驟，常有寒戰(zhàn)與高熱，發(fā)熱多為弛張型或間歇型，少數(shù)可呈稽留熱或不規(guī)則熱、雙峰熱，可伴不規(guī)則寒戰(zhàn)，可有出汗，但出汗后癥狀不見(jiàn)緩解。伴全身不適、頭痛、肌關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無(wú)力，不思飲食，脈率與呼吸均加速。少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。
(3)嚴(yán)重者有神志改變，如狂躁，譫妄，昏迷。
(4)遷徙性病灶的臨床表現(xiàn)。乃由細(xì)菌栓子播散至身體其他部位而引起。多見(jiàn)于化膿球菌(尤其是金葡菌)、厭氧菌等所致的敗血癥。常見(jiàn)者有皮下膿腫、肺膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎等。在金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥病例可并發(fā)急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴(kuò)大、心力衰竭和血管栓塞癥狀。因急性心內(nèi)膜炎可侵犯三常瓣膜，初起可無(wú)病理性雜音。
2.敗血癥的常見(jiàn)體征
(1)皮疹 以瘀點(diǎn)為多見(jiàn)，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)常不多。亦可有蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見(jiàn)。壞死性皮疹可見(jiàn)于銅綠假單胞菌敗血癥。
(2)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限。多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液、積膿。
(3)肝脾腫大。一般僅輕度腫大，當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)則肝腫大可顯著、伴明顯壓痛。并可出現(xiàn)黃疸。
(4)呼吸、心率增快，脈數(shù)。
(5)甚則出現(xiàn)感染性休克面色蒼白，四肢厥冷，虛汗，發(fā)紺，皮膚花紋，血壓下降或測(cè)不出，脈微或摸不到。
(6)原發(fā)感染灶、遷徙性病灶的體征，如感染局部紅、腫、熱、痛等。
不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)
1.金葡菌敗血癥
多見(jiàn)于男性青年。病前一般情況大多良好。原發(fā)炎性病灶以皮膚癤癰等為多見(jiàn)，從口腔粘膜和呼吸道入侵者多數(shù)為免疫功能低下的院內(nèi)感染。臨床表現(xiàn)較典型，急起發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱，半數(shù)以上患者體溫在39～4l℃問(wèn)，雙峰熱少見(jiàn)。皮疹常為多形性，見(jiàn)于1，6～1，4的病例，以瘀點(diǎn)為多，膿皰疹雖較少見(jiàn)，但其出現(xiàn)有助于診斷。關(guān)節(jié)癥狀較明顯，見(jiàn)于約20%的患者，大多累及大關(guān)節(jié)，有紅腫痛。但化膿性關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)。遷徙性損害是金葡菌敗血癥的特點(diǎn)，約半數(shù)患者病程中出現(xiàn)遷徙性損害。常見(jiàn)多發(fā)性肺部浸潤(rùn)(約20%)，甚至可形成膿腫;其次為肝膿腫、化膿性腦膜炎、骨髓炎、皮下膿腫等。金葡菌敗血癥并發(fā)心內(nèi)膜炎者可高達(dá)8%，由于可侵犯正常心瓣膜，故病理性雜音不及亞急性心內(nèi)膜炎者多;如發(fā)熱不退，有進(jìn)行性貧血，反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，有內(nèi)臟血管栓塞，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性等應(yīng)考慮為心內(nèi)膜炎，須進(jìn)一步作超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷。感染性休克較少見(jiàn)。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，易在較大醫(yī)院內(nèi)，尤其是有免疫缺陷者、大手術(shù)后患者和老年人中發(fā)生，其發(fā)生率激增，病死率亦較高。
2.表葡菌敗血癥
多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染。當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染。也常見(jiàn)于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。
3.腸球菌敗血癥
腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)。其發(fā)病率近30年來(lái)有所升高，在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的敗血癥中可占10%左右，在美國(guó)也已升至第四位。臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見(jiàn)，此外還可見(jiàn)到腦膜炎、骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。
4.革蘭陰性桿菌敗血癥
不同病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)。有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見(jiàn)，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥中少見(jiàn)，值得重視。大腸埃希菌、產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對(duì)脈緩。少數(shù)患者可有體溫不升，皮疹、關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的銅綠假單胞菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險(xiǎn)，皮疹可呈向心性壞死。約40%革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、黃疸、肝功能衰竭、急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征與DIC等。
5.厭氧菌敗血癥
致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，壓瘡、潰瘍次之。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：①黃疸發(fā)生率高達(dá)10%一40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝及產(chǎn)氣莢膜桿菌的α毒素致溶血作用有關(guān);②局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味;③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內(nèi)膜、腹腔、肝、腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此病灶在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見(jiàn);④在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙件病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起導(dǎo)致復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。
6.真菌敗血癥
一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性患者，或是嚴(yán)重燒傷、心臟手術(shù)、器官移植的患者，他們多有較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的患者幾乎全部都是機(jī)體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢(shì)。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病癥所掩蓋，不易早期明確診斷。因此，當(dāng)上述患者在應(yīng)用足量適宜的抗生素后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無(wú)真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時(shí)，則病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。
特殊類型的敗血癥
1.新生兒敗血癥
多由母親產(chǎn)道感染，吸入感染羊水，臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥等，僅部分患兒有發(fā)熱。由于新生兒血腦屏障功能尚不健全，因此25%～30%的患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。
2.老年人敗血癥
致病菌以革蘭陰性桿菌為多見(jiàn)，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較青年為多。由褥瘡入侵者不少，致病菌多數(shù)為金葡菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等。易并發(fā)心內(nèi)膜炎。
3.燒傷后敗血癥
是大面積深度燒傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，占燒傷殘廢原因的半數(shù)以上?？蔀閱渭?xì)菌或多數(shù)細(xì)菌的混合感染，偶亦可由真菌所致。一般早期多為單一細(xì)菌，晚期多為混合感染。多發(fā)生于燒傷后2周內(nèi)，最早發(fā)生于第2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。常見(jiàn)致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌和大腸埃希菌。臨床表現(xiàn)較一般敗血癥為重，可有過(guò)高熱(達(dá)42℃以上)，也可呈低溫(36℃以下)，多為弛張熱。在發(fā)生敗血癥后，原有燒傷后心動(dòng)過(guò)速更顯著，可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓腸亦為常見(jiàn)癥狀，可伴神志改變，創(chuàng)面可短時(shí)變壞，色澤污暗，壞死組織及分泌物增多、易出血。
4.醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥
近年來(lái)發(fā)病數(shù)明顯增多，可占敗血癥總數(shù)的30%～60%，絕大多數(shù)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如血液病、腫瘤、慢性肝病、肝硬化、糖尿病、結(jié)締組織病等。部分為醫(yī)源性感染，如繼發(fā)于免疫抑制藥物的應(yīng)用、氣管切開(kāi)、導(dǎo)尿、靜脈輸液、透析療法等診治措施。常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌、表葡菌、銅綠假單胞菌等。由于病人基礎(chǔ)健康情況差、免疫缺陷、感染常嚴(yán)重;又因醫(yī)院內(nèi)感染致病菌耐藥情況多嚴(yán)重，治療效果常差。
輸液引起的敗血癥常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。一船輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團(tuán)腸桿菌為多見(jiàn)，高營(yíng)養(yǎng)液中以真菌易于生長(zhǎng)，全血污染則多為耐藥的大腸埃希菌或銅綠假單胞菌，病情十分嚴(yán)重。輸血小板污染機(jī)會(huì)亦多。與留置導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥多通過(guò)下列途徑，即導(dǎo)管插入處的蜂窩組織炎，感染性血栓性靜脈炎，導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌寄致。
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